非特異的慢性腰痛を有する患者に対する神経生理学に基づいた患者教育の効果

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(1)理学療法学第 43 巻第 3 号 247 ∼非特異的慢性腰痛患者に対する神経生理学に基づいた患者教育 254 頁（2016 年）. 247. システマティックレビュー. 非特異的慢性腰痛を有する患者に対する神経生理学に基づいた患者教育の効果＊ ─システマティックレビュー─. 三根幸彌 1）# 中山孝 2） Steve Milanese 1） Karen Grimmer 1）. 要旨【目的】非特異的慢性腰痛を有する患者に対する痛みの神経生理学に基づいた患者教育（pain neurophysiology education；以下，PNE）の効果を検討することを目的とした。【方法】英語・日本語の無作為化比較試験を対象として 2015 年 6 月 5 日までの系統的検索を行った。バイアスのリスクの評価には Physiotherapy Evidence Database スケールを用いた。データの統合は記述的に行われた。【結果】6 編の英語論文が低いバイアスのリスクを示した。PNE が他の患者教育よりも効果的であるという明確なエビデンスはなかった。また，PNE と他の介入を併用した際に効果が減弱する可能性が示唆された。【結論】PNE を用いる場合は，患者特性と他の介入との相性を考慮する必要がある。将来の研究はこの研究で明らかになった方法論的欠点を解消し，PNE の効果についてより質の高いエビデンスを提示する必要がある。キーワード非特異的慢性腰痛，痛み，神経生理学，患者教育，システマティックレビュー. を病因とみなす生物医学モデルの限界を示唆してい. はじめに. る 7）。一方で，NSCLBP においてうつ状態，恐怖によ. 腰痛はもっとも頻度の高い運動器疾患のひとつである. 1）. 。腰痛の 90 ∼ 95％は痛みの源である解剖学的組織. が明らかではない非特異的腰痛であるといわれている. 2）. 。急性腰痛の 10 ∼ 15％は慢性腰痛へ移行するとい. 3）われており，世界的な経済的負担は日本を含めて甚大. である. 1）4）. 。. る回避思考，破滅的思考，受動的な対処方略，低い自己効力感といった心理社会的因子の関与が近年指摘されている. 8‒11）. 。これらの結果を受けて，NSCLBP のマネジ. メントは生物医学モデルから生物心理社会モデルへの転換を迫られている. 12）. 。. 腰痛を有する患者に対する助言や教育は臨床において. 非特異的慢性腰痛（non-specific chronic low back. 一般的に行われてきた。一般的には，生物医学モデルに. pain；以下，NSCLBP）においては，レントゲンや核磁. 基づいた病態生理学や生体力学に関する知識が提供され. 気共鳴画像法での検査所見と臨床症状に相関がないこと. る. が報告されている. 5）. 。また，椎間板の変性などのいわゆ. る異常所見は症状のない人々においても頻度が高いことが報告されている＊. 6）. 。これらの結果は，特定の末梢組織. The Effectiveness of Pain Neurophysiology Education for Patients with Non-specific Chronic Low Back Pain: A Systematic Review 1）International Centre for Allied Health Evidence, University of South Australia （AUSTRALIA South Australia Adelaide 5001） Koya Mine, PT, M Musc & Sports Physio, Steve Milanese, PT, PhD, Karen Grimmer, PT, PhD: University of South Australia 2）東京工科大学医療保健学部 Takashi Nakayama, PT, PhD: School of Health Sciences, Tokyo University of Technology ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2015 年 10 月 27 日／受理日 2016 年 1 月 13 日）［J-STAGE での早期公開日 2016 年 3 月 18 日］. 13）. 。しかしながら，特定組織の名称に注目することは，. 患者の痛みに対する不適応思考を助長する可能性がある. 14）. 。さらに，腰椎の構造的損傷に対する脆弱性を強. 調することは，患者の身体に対する否定的な考えを助長し，医療機関への依存を増大させる可能性がある. 15）16）. 。. 生物医学モデルに基づいた従来の患者教育に対して， Butler らは生物心理社会モデルに基づいた痛みの神経生理学に関する患者教育（pain neurophysiology education；以下，PNE）を提唱している. 17）. 。この患者教育に. おいては，痛みの神経生理学に関する知識（侵害受容，中枢感作，脳の可塑性，心理社会的因子の影響など）が様々な図や比喩を通して説明される。包括的な生物心理.

(2) 248. 理学療法学第 43 巻第 3 号. 表 1 PICOS フォーマットと検索式 PICOS. 定義. 検索式（英語）. 検索式（日本語）. Participant （対象）. 非特異的慢性腰痛を有する患者. chronic AND (low back pain). 慢性 AND 腰痛. Intervention （介入）. 慢性痛の神経生理学に基づいた患者教育 15）. pain AND (neurophysiology OR （痛み OR 疼痛）AND（神経生 neuroscience OR physiology OR 理学 OR 神経科学 OR 生理学 biology) AND (education OR OR 生物学）AND（教育 OR 患 explain OR explanation) 者教育 OR 説明）. Comparator （対象介入）. 特定せず. (not set). （なし）. Outcome （評価尺度）. 痛み，身体機能，心理的尺度. (not set). （なし）. Study Design （研究デザイン）. RCT. (not set). （なし）. 社会モデルに基づいて患者の痛みに対する新しい理解. 場合は除外した。対照介入はその種類を問わない。評価. （例；侵害受容と痛みは同義ではないため，痛みを感じて. 尺度は痛み，機能障害そしていかなる心理的尺度も含. も組織損傷があるとは限らないことなど）を促し，痛み. む。研究デザインはバイアスを最小限に抑えるため. の脅威を減少させることで症状を軽減することができる. RCT に限定した。対象言語は英語または日本語とした。. と考えられている. 17）. 。2011 年に出版されたシステマ. ティックレビューは，PNE が NSCLBP の治療において有効である可能性があると結論づけている. 査読制度のある学術雑誌に出版された原著論文を対象とした。. 18）. 。しかしな. がら，このレビューは英語の一次論文のみに限定されて 17）. 3．論文の検索・選択方法. の共著者による. 英語のデータベースとして CINAHL，Cochrane. 2 編の論文であった。この潜在的な言語バイアスと利害. Library，Embase，MEDLINE，Scopus，Web of. の対立はレビューの結果に影響を及ぼした可能性があ. Science の 6 つを用いた。日本語のデータベースとして. おり，選択された論文は PNE の書籍. る. 19）20）. 。したがって，このトピックについてシステマ. 医中誌 Web（Ver.5），CiNii，Medical*Online の 3 つを. ティックレビューを更新することは有益と考えられる。. © 用いた。さらに，Google Scholar による検索を補完的. 本研究は，NSCLBP を有する患者に対する PNE の効. に行った。データベースによりもっとも古い日付から. 果を検討した英語と日本語の無作為化比較試験. 2015 年 6 月 5 日までの検索を行った。検索式を表 1 に. （randomised controlled trials；以下，RCTs）のシステマティックレビューを作成することを目的とした。. 示す。系統的検索から得られた論文のうち重複するものを除外し，タイトルと抄録のスクリーニングから関連のない. 方法. 論文をさらに除外し，残った論文の本文を評価すること. 1．研究プロトコル. で論文を選択した。また，選択された論文の参考文献の. このシステマティックレビューは Preferred Report-. ハンドサーチを行った。. ing Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA) statement. 21）. に沿って作成された。また，こ. 4．バイアスのリスクの評価. の研究は international prospective register of system-. 論文のバイアスのリスクの評価は，Physiotherapy. atic reviews PROSPERO network に事前に登録された. Evidence Database（以下，PEDro）スケールを用いた。. （登録番号 CRD42015020413）。. PEDro スケールの信頼性・妥当性は先行研究により報告されている. 22）23）. 。バイアスのリスクは低い（7/10 以. 2．臨床疑問と論文の取り入れ基準. 上），中等度（5 ‒ 6/10），高い（4/10 以下）と PEDro ス. 臨床疑問は PICOS（participant, intervention, compa-. ケールの合計点によって評価された。. rator, outcome and study design）フォーマットを基に. 論文の批判的吟味は 2 人の著者（中山，三根）により. 形成された. 21）. （表 1）。対象は NSCLBP（罹患期間 2 ヵ. 月以上）を有する患者とした。介入は Bulter らが提唱する PNE とした. 17）. 。PNE が手術前後に行われている. 独立して行われ，Cohen の kappa 係数により検者間信頼性を求めた. 24）. 。両者の結果が異なる場合は，議論も. しくは他の著者（Milanese）の意見により同意を得た。.

(3) 非特異的慢性腰痛患者に対する神経生理学に基づいた患者教育. 249. 図 1 系統的検索の結果. 5．データの抽出と統合. 共著者による論文であり，研究はオーストラリアで行わ. 著者，国，対象の特徴（サンプル数，年齢，評価尺度. れていた。他の 3 編の研究はそれぞれポルトガル 29）. ，イギリス. 32）. ，. 33）. で行われていた。. のベースラインなど），介入の特徴，評価尺度，結果（統. スペイン. 計学的有意差，効果量）に関する情報を選出された論文. 対象：総サンプル数は 268 人（男性 102 人，女性 166. より収集した。必要があれば論文の著者に連絡を取り，. 人）であった。平均サンプル数は 42 人であり，1 編あ. データを要求することとした。論文の同質性が確保され. たり 12 ∼ 62 人に及んだ。サンプル数の計算に基づいた. ている場合はメタアナリシスを行うこととした。. 人数を満たしていたのは 1 編のみであった. 32）. 。すべて. の論文が若年∼中年患者を対象としていた。平均罹患期. 結果. 間は 5 編の論文で 7.6 ∼ 39.0 ヵ月に及んだ. 28‒31）33）. 。. 1．論文の選考. 介入：計 12 の介入もしくは対照群が 6 編の論文にお. 最初の検索で 171 編の論文が同定された（図 1）。72. いて同定された。PNE のフォーマットは個別 29）31）. 28）30‒33）. 編の重複論文を除外し，99 編の論文のスクリーニング. とグループ. を行った。この段階で，8 編の日本語論文のすべてが，. 回あたり 30 分から 4 時間，また全体として 1 回から 4. PNE を用いていなかったため除外された。このスクリー. 週間にわたって 4 回と様々であった。PNE における共. ニングによって，7 編の英語論文が選出された。本文吟. 通する内容として痛みのメカニズム，神経系の可塑性，. 味の結果，3 編の論文が除外された。このうち 2 編は. 心理社会的因子の影響が挙げられた。1 編の論文は PNE. PNE とは異なる介入を用いており. 25）26）. は痛みの部位が特定されていなかった. の 2 種類に分類された。介入期間は 1. ，残りの 1 編で. と解剖学・生体力学に基づいた患者教育を比較検討して. 27）. いた. 。さらに，関. 30）. 。4 編の論文において，PNE は水中運動 32），ト. © 連のある英語の論文が Google Scholar を用いた検索と. リガーポイント鍼治療. 残った論文の引用文献からそれぞれ 1 編ずつ同定され. 33）筋力増強運動，低強度有酸素運動），理学療法（徒手. た. 28）29）. 。したがって，最終的に 6 編の英語論文が選択. された。. 29）. ，全身運動教室（ストレッチ，. 28）. 療法と脊柱安定化運動）. といった他の介入と組み合. わされていた。評価尺度：痛みと機能障害は 6 編すべての論文で評. 2．選択された論文の特徴. 価されていた。痛みの評価尺度は numerical rating. 選択された 6 編の論文の特徴を以下に述べる（表 2 を. scale た. 参照）。論文の特徴：すべての RCT が並行群間比較を用いていた。3 編の論文. 28）30）31）. が PNE に関する書籍. 17）. の. 28）29）31）33）. もしくは visual analogue scale であっ. 30）32）. 。6 編中 5 編の論文が Roland Morris Disability. Questionnaire. 28‒31）33）. ，残りの 1 編は Quebec Back Pain. Disability Scale を機能障害の尺度として用いていた. 32）. 。.

(4) 250. 理学療法学第 43 巻第 3 号. 表 2 選択された論文の特徴論文（国）. 対象. 介入. 評価尺度. 群間における結果. n = 62（男性 22 名，女性 42 名）年齢：51.0 ± 6.3 歳（AQU 群），50.9 ± 6.2 歳（AQU+PNE 群）罹患期間：2 年以上の患者が 75%（AQU 群），80%（AQU+IPNE 群）機能障害（QBPDS）：28.0 ± 13.6（AQU 群），32.3 ± 13.9（AQU+IPNE 群）. 個別，30 分 / 回を 2 回，1 回 / 週・AQU 群（n = 32）・AQU+IPNE群（n = 30）. 6 週，12 週後に follow-up ・痛み（VAS）・QBPDS ・TSK-13. AQU+PNE 群において，AQU 群に比べ痛みが有意に改善（P < 0.05）。. 28）. n = 12（男性 4 名，女性 8 名）年齢：36 ± 10 歳罹患期間：19 ± 8 ヵ月（TPDN 群），17 ± 9 ヵ月（TPDN+PNE 群）機能障害（RMDQ）：8.3 ± 1.2 （TPDN 群）， 10.3 ± 3.4（TPDN+PNE 群）. グループ，90 分 / 回を 2 回・TPDN 群（n = 6）・TPDN+GPNE 群（n = 6）. 4 週後に follow-up ・痛み（NRS）・RMDQ ・ODI ・TSK ・PPT. TPDN+PNE 群において TPDN 群に比べ TSK が有意に改善（P < 0.05）。 TPDN+PNE 群において TPDN 群に比べ L3 での PPT が有意に改善（P < 0.05）。. Ryan et al. 32）（2010）（イギリス）. n = 38（男性 13 名，女性 25 名）年齢：45.5 ± 9.5 歳（IPNE 群），45.2 ± 11.9 歳（IPNE+GEX 群）罹患期間：13.7 ± 10.2 ヵ月（PNE 群），7.6 ± 7.0 ヵ月（PNE+GEX 群）機能障害（RMDQ）：10.8 ± 5.2（PNE 群）， 9.4 ± 4.2（PNE+GEX 群）. 個別，2 時間 30 分 / 回を 1 回・IPNE 群（n = 18）・IPNE+GEX 群（n = 20）. 8 週，12 週後に follow-up ・痛み（NRS）・RMDQ ・Repeated sit-tostand test ・Walk test ・Step-count ・TSK-13 ・PSEQ. IPNE 群において IPNE+GEX 群に比べ痛みと PSEQ が 8 週間後有意に改善（P < 0.05）。12 週間後には有意差なし。. Moseley et al. 29）（2004）（オーストラリア）. n = 58（男性 25 名，女性 33 名）年齢：42 ± 10 歳（IPNE 群），45 ± 6 歳（ABE 群）罹患期間：29 ± 10 ヵ月（PNE 群），30 ± 13 ヵ月（EDUAB 群） Disability（RMDQ）：15.0 ± 4.0. 個別，3 時間 / 回を1回（休憩 20 分）・IPNE 群（n = 31）・ABE 群（n = 27）. 2 週間後に followup ・RMDQ ・SOPA(R) ・PCS ・SLR ・前屈角度. IPNE 群において ABE 群に比べ RMDQ， SOAP(R)，PCS，SLR， forward flexion range が 2 週間後有意に改善（P < 0.05）。. 30） Moseley （2003）（オーストラリア）. n = 41（男性 15 名，女性 26 名）年齢：41 ± 7 歳罹患期間：31 ± 11 ヵ月（IPNE 群），30 ± 14 ヵ月（GPNE 群）機能障害（RMDQ）：12.0 ± 4.1（IPNE 群）， 11.9 ± 4.2（GPNE 群）. ・IPNE 群（n = 21）：個別， 1 時間 / 回を 4 回， 2回/週・GPNE 群（n = 20）：グループ，4 時間 / 回を 1回. 4 週，1 年後に follow-up ・痛み（NRS）・RMDQ ・治療コスト. IPNE 群において GPNE 群に比べ痛みと RMDQ が 4 週後と 1 年後に有意に改善（P < 0.05）。 IPNE 群は GPNE 群に比べ有意に高い治療コストを要した（P < 0.05）。. n = 57（男性 23 名，女性 34 名）年齢：43 ± 7 歳（IPNE+PT 群），38 ± 7 歳（GP 群）罹患期間：39 ± 18 ヵ月（IPNE+PT 群）， 37 ± 12 ヵ月（GP 群）機能障害（RMDQ）：12.4 ± 3.7 ヵ月（IPNE+PT 群），11.9 ± 3.2 ヵ月（GP 群）. ・IPNE+PT 群（n = 29）：個別， 1 時間 / 回を 4 回， 1回/週・GP 群（n=28）：. 4 週と 1 年後に follow-ups ・痛み（NRS）・RMDQ ・診療回数. IPNE+PT 群において GP 群に比べ痛みと RMDQ が 4 週後と 1 年後に有意に改善（P < 0.025）。 1 年間で IPNE+PT 群は GP 群に比べ有意に少ない医療機関の診察回数を示した（P < 0.001）。. Pires et al. 31）（2014）（ポルトガル）. Téllez-García et al. （2014）（スペイン）. 27）. Moseley （2002）（オーストラリア）. IPNE = individual pain neurophysiology education, GPNE = group pain neurophysiology education, AQU = aquatic exercise, QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale, TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia, TPDN = trigger point dry needling, RMDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, PPT = pain pressure threshold, GEX = general exercises, NRS = numerical rating scale, PSEQ = Pain Self-Efficacy Questionnaire, ABE = education based on anatomy and biomechanics, TP = transverse process, SOPA(R) = Survey of Pain Attitudes (Revised), PCS = Pain Catastrophizing Scale, PT = physiotherapy, GP = medical management by a general practitioner 数値は平均±標準偏差として表された．. 2 つの評価尺度の信頼性と妥当性は先行研究により報告されている. 34‒37）. 。Tampa scale for kinesiophobia とそ. の修正版は身体運動に対する恐怖を評価する尺度として. 3 編の論文で用いられていておりが報告されている tionnaire. 33）. 29）32）33）. ，高い信頼性. 38）39）. 。さらに，Pain Self-Efficacy Ques-. ，Survey of Pain Attitudes（Revised）30），.

(5) 非特異的慢性腰痛患者に対する神経生理学に基づいた患者教育. 251. 表 3 選択された論文の批判的吟味論文. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 総合点. Kappa 係数. Pires et al. 31）（2014）. 1. 1. 1. 1. 0. 0. 1. 1. 1. 1. 1. 8/10. 1.00. 28）. 1. 1. 1. 1. 0. 0. 1. 1. 1. 1. 1. 8/10. 1.00. Ryan et al. 32）（2010）. 1. 1. 1. 1. 1. 0. 1. 1. 0. 1. 1. 7/10. 0.61. Téllez-García et al. Moseley et al.. （2014）. 29）. 1. 1. 1. 1. 1. 0. 1. 1. 0. 1. 1. 8/10. 0.45. Moseley 30）（2003）. 1. 1. 1. 1. 0. 0. 1. 1. 0. 1. 1. 7/10. 1.00. 27）. 1. 1. 1. 1. 0. 0. 1. 1. 0. 1. 1. 8/10. 0.45. Moseley. （2004）. （2002）. PEDro スケール： 1，選考基準；2，無作為割付；3，割付の隠蔽；4，ベースラインにおける群間の同質性；5，患者の盲見化；6，治療者の盲見化； 7，検者の盲見化；8，追跡評価における患者の参加率；9，intention to treat 解析；10，群間比較；11，点推定値と信頼区間 Y= Yes (1 点 )，N = No (0 点 )，2 ∼ 10 までの 10 点満点とした． Kappa 係数はすべての項目（1 ∼ 11）をもとに計算された．. Pain Catastrophizing Scale 30）などがそれぞれ 1 編の論. PNE のほうが効果的である可能性が示唆された（表 4. 文において評価されていた。. 31）を参照）。さらに，個別の PNE と理学療法（徒手療. 法と脊柱安定化運動）を組み合わせた介入は総合診療医 3．バイアスのリスクの評価. による治療と同様に機能障害に対して短・長期的効果が. PEDro スケールの合計点は 7/10 ∼ 8/10 点に及び，. 28）ある可能性が示唆された（表 4 を参照）。一方で，. 中央値は 8/10 点であった（表 3）。したがって，6 編す. Moseley らの論文. べての論文においてバイアスのリスクは低いと判断され. 体力学に基づいた従来の患者教育と同様に，痛みと機能. た。共通する方法論的欠陥として，患者の盲見化の欠如. 障害に対する有意な短期的効果がない可能性が示唆され. （83 ％），治療者の盲見化の欠如（80 ％），そして. 30）. からは個別の PNE は解剖学と生. た（表 4 を参照）。. intention to treat 分析の欠如（50％）が挙げられた。2 人の評価者（中山，三根）は非常に高い信頼性を示した 40）. （kappa 係数 0.76）。. 6．心理的尺度に対する効果 2 編の論文. 32）33）. から，個別の PNE と他の介入（水. 中運動もしくは全身運動教室）を組み合わせても，身体 4．データの抽出と統合. 運動に対する恐怖や自己効力感を短期的に改善させるう. PNE 介入と対照介入について同質性のある論文が存. えで有意な相乗効果がないことが示唆された。（表 4 を. 在しないことから，メタアナリシスは不適当であると考. 参照）。グループでの PNE はトリガーポイント鍼治療. えられた。したがって，質的・記述的なデータの統合を. と併用した場合，身体運動に対する恐怖に対して短期的. 行うこととした。2 人の著者に対してデータの開示を求. 効果がある可能性が示唆された（効果量 4.01，95％信頼. める電子メールにより連絡が取られ，この要求は承諾さ. 29）区間 1.51 ‒ 6.51）。個別の PNE と解剖学・生体力学に. 28）30）31）33）. 。入手可能なデータをもとに，群内にお. 基づいた患者教育には，破滅的思考や不適応思考を改善. ける効果量として Cohen’s d と 95％信頼区間を求める. させるうえで短期的効果がない可能性が示唆された（表. れた. 41）. 30） 4 を参照）。. ことで追加分析を行った（表 4）。. 考察. 5．痛みと機能障害に対する効果追加分析の結果，個別の PNE は水中運動と組み合わ. 1．おもな結果のまとめ. せた場合，痛みと機能障害に対して短期的効果がない可. この論文は NSCLBP を有する患者に対する PNE の有. 32）能性が示唆された（表 4 を参照）。また，グループで. 効性を，英語と日本語の RCT を対象としたシステマ. の PNE はトリガーポイント鍼治療と組み合わせた場合，. ティックレビューによって検討することを目的とした。. 機能障害に対する短期的効果を減弱させる可能性が示唆. 系統的検索から低いバイアスのリスクを伴う 6 編の英語. 29）. された（表 4 を参照）。個別の PNE は機能障害を短. の RCT が同定された。共通する PNE 介入と対照介入. 期的に改善し，その効果は全身運動教室を加えることで. が存在しないため，メタアナリシスは不適当であった。. 33）. 減弱する可能性が示唆された（表 4 を参照）。また，. 6 編の論文において統計学的に有意な結果が頻繁に報告. 個別の PNE とグループでの PNE はともに機能障害に. されていたが，効果量と 95％信頼区間を用いた追加分. 対して短期的効果があり，長期的効果に関しては個別の. 析により，多くの評価尺度において異なる結果が明らか.

(6) 252. 理学療法学第 43 巻第 3 号. 表 4 群内における介入の効果量の比較論文. 評価尺度（期間）. 介入. 効果量 [95%信頼区間 ]. Pires et al. 31）（2014）. Pain (VAS) (6w). AQU AQU + IPNE AQU AQU + IPNE AQU AQU + IPNE. 0.78 1.01 0.60 0.76 0.28 0.64. [‒ 3.88 [‒ 4.15 [‒ 2.52 [‒ 2.96 [‒ 1.15 [‒ 0.70. TPDN TPDN TPDN TPDN TPDN TPDN TPDN TPDN. 1.70 2.80 6.55 4.03 2.38 2.96 0.99 4.01. [0.49 to 2.90]* [1.95 to 3.65]* [6.03 to 7.08]* † [2.73 to 5.34]* † [‒ 3.34 to 8.09] [‒ 0.77 to 6.69] [‒ 1.86 to 3.84] [1.51 to 6.51]*. BPDS (6w) TSK-13 (6w) Téllez-García et al. 28）（2014）. PAIN (NRS) (4w) RMDQ (4w) ODI (4w) TSK (4w). Ryan et al.. 32）. （2010）. Pain (NRS) (8w) RMDQ (8w) TSK-13 (8w) PSEQ (8w). Moseley et al. （2004）. 29）. Pain (VAS) (2w) RMDQ (2w) PCS. Moseley 30）（2003）. Pain (NRS) (4w) Pain (NRS) (1y) RMDQ (4w) RMDQ (1y). Moseley. 27）. （2002）. Pain (NRS) (4w) Pain (NRS) (1y) RMDQ (4w) RMDQ (1y). IPNE IPNE IPNE IPNE IPNE IPNE IPNE IPNE. + GPNE + GPNE + GPNE + GPNE. + GEX + GEX + GEX + GEX. to to to to to to. 5.43] 6.35] 3.73] 4.47] 1.70] 1.98]. 1.61 [‒ 4.84 to 8.06] 0.20 [‒ 6.55 to 6.95] 1.79 [0.39 to 3.20]* 0.96 [‒ 0.30 to 2.22] 0.98 [‒ 1.45 to 3.41] 0.51 [‒ 1.90 to 2.93] 1.41 [‒ 1.74 to 4.56] ‒ 0.16 [‒ 3.75 to 3.54]. IPNE ABE IPNE ABE IPNE ABE. 0.31 [‒ 4.57 to 5.20] 0.46 [‒ 4.18 to 5.11] 0.29 [‒ 0.61 to 1.18] ‒ 0.29 [‒ 1.22 to 0.65] 0.92 [‒ 02.34 to 0.50] ‒ 0.17 [‒ 1.43 to 1.77]. IPNE GPNE IPNE GPNE IPNE GPNE IPNE GPNE. 1.45 0.67 1.90 1.45 1.55 1.23 1.50 1.24. [‒ 3.73 to 6.64] [‒ 5.05 to 6.39] [‒ 3.51 to 7.31] [‒ 4.34 to 7.23] [0.37 to 2.72]* [0.01 to 2.45]* [0.22 to 2.78]* [-0.01 to 2.49]. 1.83 1.16 1.66 1.33 1.63 1.27 1.75 1.59. [‒ 2.58 to 6.24] [‒ 2.81 to 5.12] [‒ 3.12 to 6.43] [‒ 2.76 to 5.42] [0.64 to 2.62]* [0.36 to 2.18]* [0.80 to 2.70]* [0.73 to 2.45]*. IPNE GP IPNE GP IPNE GP IPNE GP. + PT + PT + PT + PT. w = week, y = year, IPNE = individual pain neurophysiology education, GPNE = group pain neurophysiology education, AQU = aquatic exercise, QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale, TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia, TPDN = trigger point dry needling, RMDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, PPT = pain pressure threshold, GEX = general exercises, NRS = numerical rating scale, PSEQ = Pain Self-Efficacy Questionnaire, ABE = education based on anatomy and biomechanics, TP = transverse process, SOPA(R) = Survey of Pain Attitudes (Revised), PCS = Pain Catastrophizing Scale, PT = physiotherapy, GP = medical management by a general practitioner * 95%信頼区間が 0 の値（効果なし）を除外した場合． † 2 つの介入において 95%信頼区間に重複がない場合．. になった（表 2，4 を参照）。. 身体運動に対する恐怖，自己効力感，そして破滅的思考. 生物医学モデルに準じた従来の患者教育よりも優れる. といった心理的尺度を改善させるという明確なエビデン. 有効性というのが PNE における前提であるが，PNE が. スは見あたらなかった。PNE を単独で用いた際の機能. 他の形態の患者教育よりも優れているという明確なエビ. 障害に対する効果のエビデンスは相反していた。また，. デンスはなかった。PNE を単独で用いることで痛み，. 2 編の RCT により，PNE と他の介入を組み合わせた際.

(7) 非特異的慢性腰痛患者に対する神経生理学に基づいた患者教育. に効果が減弱する可能性が示唆された 29）33）。. 253. 明確なエビデンスを提示する必要がある。また， NSCLBP は非常に広い定義であり，同質性のない集団. 2．選択された論文におけるバイアス. であると考えられるため，どの下位集団の患者がもっと. PEDro スケールによる評価の結果，6 編すべての論文. も PNE に対して良好な反応を示す可能性が高いかを明. においてバイアスのリスクが低いと判断された。3 編の. らかにすることで，臨床家の意思決定を助けることがで. 論文. 28）30）31）. の筆者が PNE の著書. 17）. の共著者と同一. であり，商業的バイアスが存在する可能性がある. 20）. 。. サンプル数は 12 ∼ 62 人と一貫して少なく，統計的な過誤の可能性を否定し難い. 42）. 。また，少ないサンプル数. は統計学的精度を低下させ，広い 95％信頼区間につながった可能性がある（図 4 を参照）。. きると考えられる。日本語論文が同定されなかったことは，PNE に対する日本での認知度の低さを反映している可能性がある。日本の理学療法士はこの結果に対峙して国際的なエビデンスにより積極的にかかわることが望まれる。結論. 3．本研究の限界. PNE が NSCLBP を有する患者の痛み，機能障害，心. 日本語論文が同定されなかったため，言語バイアスを 19）. 。また，選択された 6 編. 減らすことはできなかった 28）30）31）. づいた患者教育と比較して有効であるという明確なエビ. の共著者. デンスを見出すことはできなかった。PNE を用いる場. による論文であったため，潜在的な利害の対立がバイア. 合は，対象となる患者の特性と他の介入との相性を考慮. スをもたらした可能性が残る。選択された論文は一貫し. する必要があると考えられる。将来の研究はこのレ. て若年∼中年患者を対象としていたため，この結果が高. ビューで明らかになった方法論的欠点を解消し，他の患. 齢患者に対して一般化されるかは不明であった。最後. 者教育と比較した際の PNE の効果や他の介入との組み. に，多くの介入において大きい効果量（0.80 ＜）が示さ. 合わせた際の効果について明らかにする必要がある。. の論文のうち 3 編. れたが. が PNE の書籍. 17）. 理的尺度を改善させるうえで従来の生物医学モデルに基. 43）. ，95％信頼区間は幅広く 0 の値を含んでいた. ため効果量の精度には不確かさが残る（表 4 を参照）。. 謝辞：データの開示に応じていただいた Lorimer Moseley 教授と Dr Cormac Ryan に感謝します。. 4．臨床実践に対する示唆このレビューにおいて得られた大きい効果量と幅広い信頼区間（表 4 を参照）を考慮すると，NSCLBP を有するすべての患者に対して PNE をルーティンとして単独で用いることは正当化されない。PNE を用いる場合は，適切な臨床推論を伴ったうえで限られた患者に対して注意深く導入することが勧められる。しかし，どのようなサブグループの患者に対してもっとも効果があるかは本研究からは不明であった。PNE を他の介入を組み合わせて用いる場合には注意を要する。PNE においては，神経系の可塑性が末梢組織における損傷に対して相対的に重要であることが強調されるため. 17）. ，患者に矛. 盾する内容のメッセージを伝えて混乱させることがないよう，他の介入もこの原理を考慮して生物心理社会モデルに基づいて行われるべきであると考えられる。個別の PNE はグループの PNE よりも機能障害を改善させるうえで長期的に効果が高い可能性があるが，治療コストや臨床における効率性，個々の施設の状況も考慮して意思決定を行う必要がある。 5．今後の研究に対する示唆将来の研究はこのレビューで同定された方法論的欠点を改善し，PNE の従来の患者教育と比較した効果や PNE と他の介入を組み合わせた際の効果についてより. 文献 1）Brooks P: The burden of musculoskeletal disease ̶ a global perspective. Clin Rheumatol. 2006; 25(6): 778‒781. 2）Krismer M, van Tulder M: Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21(1): 77‒91. 3）Quittan M: Management of back pain. Disabil Rehabil. 2002; 24(8): 423‒434. 4）Fujii T, Matsudaira K: Prevalence of low back pain and factors associated with chronic disabling back pain in Japan. Eur Spine J. 2013; 22(2): 432‒438. 5）Jarvik JG, Deyo RA: Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002; 137(7): 586‒597. 6）Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, et al.: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994; 331(2): 69‒73. 7）O’Sullivan P: It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012; 46(4): 224‒227. 8）Picavet HSJ, Vlaeyen JWS, et al.: Pain catastrophizing and kinesiophobia: predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol. 2002; 156(11): 1028‒1034. 9）Costal LdCM, Maherl CG, et al.: Self-efficacy is more important than fear of movement in mediating the relationship between pain and disability in chronic low back pain. Eur J Pain. 2011; 15(2): 213‒219. 10）Rainville J, Smeets RJEM, et al.: Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain ̶ translating research into clinical practice. Spine J. 2011; 11(9): 895‒ 903. 11）Bair MJ, Robinson RL, et al.: Depression and pain.

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