24時 間 ホル ター心 電 図 に 関す る研 究
第2編 人 工 ペ ー ス メ ー カ ー の 作 動 状 態 と 合 併 不 整 脈 お よ び 血 行 動 態 岡 山 大 学 医 学 部 第 一 外 科 学 教 室(主 任:折 田 薫 三 教 授) 畑 隆 登 (昭 和61年4月16日 受 稿) Key words:ホ ル タ ー 心 電 図,ペ ー シ ン グモ ー ド, ペ ー ス メ ー カ ー 作 動 状 態 , ペ-ス メ ー カ ー 合 併 不 整 脈 , ペ ー ス メー カ ー 血 行 動 態 緒 言 徐 脈 性 不 整 脈 に対 す る人 工 ペ ー ス メー カ ー 治 療 の 目 的 は,最 初 は 主 に 房 室 ブ ロ ッ ク に 併 う Adams-Stokes発 作 に 対 す る救 命 的 手段 で あっ た.し か しペ ー ス メ ー カ ー 治 療 効 果 よ り,そ の 適 応 は 洞 不 全 症 候 群 や 徐 脈 性 心 房 細 動 に も拡 大 さ れ て きた1).さ らに 従 来 の 心 室 抑 制 型 ペ ー ス メ ー カ ー(VVIペ ー シ ン グ)に 加 え,血 行 動 態 上 の 優 位 性 を 目的 と し た 生 理 的 ペ ー ス メ ー カー (AAIお よびDDDな い しDVIペ ー シ ン グ)の 導 入 に よ り治 療 効 果 は 明 ら か に 改 善 さ れ た 。 し か し生 理 的 ペ ー ス メ ー カ ー に よ る,新 た な 問 題 点 も生 じて い る.す な わ ち心 房 機 能 温 存 を 目 的 と した 各 種 ぺ ー シ ン グ モ ー ドで 発 生 し て き た個 々 の 合 併 不 整 脈 に 対 し,必 ず し も充 分 な 対 応 が な さ れ て い る と い い が た い 点 が あ る こ とで ある. こ れ ら不 整 脈 は,ホ ル タ ー心 電 図 法 に よ り検 討 され て き た2)-5).し か しペ ー ス メ-カ ー植 え込 み 症 例 の 合併 不 整 脈 を,ペ ー ス メー カ ー 介 在 性 と非 介 在 性 に,か つ 一 過 性 と恒 久性 に 分 類 し, ホ ル ター 心 電 図 法 で 詳 細 に分 析 した 研 究 は な い. 本 研 究 で は, 24時 間 ホ ル ター 心 電 図 法 に よ り ペ ー ス メ ー カ ー植 え込 み 症 例 の ペ ー シ ン グ 作 動 状 態 お よ び合 併 不 整 脈 を 分 析 し,併 せ て ペ ー シ ン グ モ ー ド別 の 血 行 動 態 よ り,徐 脈 性 不 整 脈 疾 患 別 の 至 適 ペ ー シ ン グ モ ー ドの 検 討 を 行 っ た. 対 象 国 立 岩 国 病 院 で1981年 よ り1985年 ま で の 過 去 5年 間 に,人 工 ペ ー スメー カー 植 え込 み を行 い, 24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 にて 経 過 観 察 を施 行 した 124症 例 を 対 象 と した(表1)ー こ の う ち35症 例 に,心 室 ペ ー シ ン グ と生 理 的 ペ ー シ ン グ に お け る血 行 動 態 検 査 を施 行 した. 徐 脈 性 不 整 脈 診 断 基 準 は 第161と 同 様 で あ るが,洞 不 全症 候 群 の 分 類 はRubensteinら7) の 基 準 に よ り3群 に 分 類 した. こ れ ら 対 象 の 人 工 ペ ー ス メ ー カ ー 植 え 込 み 手 術 条 件 は,以 下 の ご と くで あ っ た.ぺ ー ス メ ー カ.電 極 の 心 臓 挿 入 部 位 の 条 件 と し て,刺 激 閾 値 は ペ ー ス メ ー カ ー 標 準 出 力 の1/3以 下 とし,検 出 心 内 心 電 位 は ぺ ー ス メ ー カ ー 標 準 セ ン シ ン グ 感 度 に 対 し心 房 で2倍(1.5mV)以 上,心 室 で 3倍(6mV)以 上 と し た.全 例 ペ ー ス メー カ ー 本 体 は,単 極 型multiprogrammable typeを 使 用 した.セ ン シ ン グ感 度 は,心 房 で0.7mV, 心 室 で2mVに 設 定 した.ま た 心 房 抑 制 型 ペ ー ス メ ー カ ー(AAIぺ ー シ ン グ)適 応 条 件 は 次 の ご と くと した. (1)心 電 図 に お い てPQ間 隔 が 0.22sec未 満 で2枝 ブ ロ ック を認 め な い. (2) 24 時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 に お い て 房 室 ブ ロ ッ ク な い 563Table 1 . Cases with permanent pacemaker implantation
No.=number of cases; SD=standard deviation; M=male; F=female;
AVB=atrioventricular block; SSS=sick sinus syndrome; Af=atrial fibrillation; SVR=slow ventricular response.
Table 2. Symptoms in patients with permanent pacemaker implantation
AVB=atrioventricular block; SSS=sick sinus syndrome; Af=atrial fibrillation SVR=slow ventricular response.
し基 本 調 律 の 心 房細 動 を認 め な い. (3) Overdrive supprresion testの ペ ー シ ン グ レー ト120/min 以 上 の 心 房 ぺ ー シ ン グ に お い て1対1房 室 伝 導 が 得 ら れ る. (4) His束 心 電 図 に お い てHV時 間 が55msec未 満 で あ る. 方 法 1. 24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 検 査 24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 法 は 第1編6)と 同 様 で あ る が,全 症 例 の24時 間 圧 縮 心 電 図 を記 録 した. この 分 析 に よ り,自 覚 症 状 を含 め たぺ ー シングモ ー ド別 の 作 動 状 態 と 合 併 不 整 脈 を比 較 検 討 した. 2.血 行 動 態 検 査 心 臓 カ テ ー テ ル 法 に よ るぺ ー シ ン グ 中 の 血 行 動 態 評 価 に は,大 腿 動 脈 に お け る観 血 的 動 脈 圧 測 定,心 拍 出 量 測 定,お よ び 心 内 圧 測 定 を行 った. 動 脈 圧 測 定 およ び心 内 圧 測 定 に は, SIEMENS社 カ テ ラ ボ シ ス テ ム(siedocお よ びtransducer 746)を 用 い た.ま た 熱 稀 釈 心 拍 出 量 測 定 に は, Swan-Ganzカ テ ー テル お よびEDWARDS社 Model 9520を 用 い た. ぺ ー シ ン グ作 動 時 の 動 脈 圧 変 化 測 定 で は,高 度 房 室 ブ ロ ッ ク10症 例 に お い て,自 己 洞 調 律 よ り ぺ ー シ ン グ調 律 に変 化 す る際 の 収 縮 期 動 脈 圧 変 化 を, VVIぺ ー シ ン グ とDVIぺ ー シ ン グ に て 比 較 検 討 した. ぺ ー シ ン グ モ ー ド別 血 行 動 態 測 定 で は,洞 不 全 症 候 群25例 に お け る血 行 動 態 変 化 を同 一 症 例 に お いて, VVIぺ ー シ ン グ とDVIぺ ー シ ン グ に て 比 較 検 討 した.ま ず ぺ ー シ ン グ レー ト100 imp/minに て 全VVIぺ ー シ ン グ調 律 と な っ た の を確 認 後,平 均 動 脈 圧,平 均 左 房 圧 お よ び 心 拍 出 量(心 係 数)を 測 定 した.さ ら に こ れ ら症 例 に お い て ぺ ー シ ング レー ト100imp/minに て 全DVIぺ ー シ ン グ調 律 に なった の を確 認 後,同 様 の 測 定 を行 つた.な おDVIぺ ー シ ングの 心 房 心 室 刺 激 間 隔 は180msecの 条 件 で 行 っ た. 成 績 1.ペ ー ス メ ー カー 植 え込 み 後 自覚 症 状 表2に ペ ー スメー カー植 え込 み後 の 自覚 症 状 を 示 す.同 期 間 中 に 死 亡 した の は, VVIぺ ー シ ン
24時 間 ホ ル ター 心 電 図 に 関 す る研 究 565 グ4例(心 不 全2例,脳 梗 塞1例 ,悪 性 腫 瘍1 例)で あ っ た.ま たAAIぺ ー シ ング には 死 亡 例 は な く, DDDぺ ー シ ン グで は1例 が心 筋 症 の 心 不 全 に て 死 亡 した.し か し 直接 ペ ー ス メ ー カ ー に 起 因 す る死 亡 は 認 め られ な か っ た .ぺ ー シングモ ード別 の 自 覚 症 状 で は,特 に 洞 不 全症 候 群 のVVIぺ ー シ ン グ に お い て,動 悸,胸 痛, 全 身 倦 怠 感 等 が 著 明 で あ っ た.洞 不 全 症 候 群 の VVIぺ ー シ ン グに て も 自覚 症 状 が 無 か っ た の は,ホ ル タ ー 心 電 図 で み る と 自己 脈 が 少 な く,
Fig. 1 . Pacemaker mediated arrhythmias detected on 24-hour Holter recordings in patients with VVI pacing. (a) Pacing failure.
(b) Undersensing of normal R-wave. (c) Undersensing of premature ventricular constraction. (d) Myopotential inhibition
Table 3. Arrhythmias detected on 24-hour Holter recordings in VVI pacing cases
()=atrial rhythm: AVB=atrioventricu lar block; SSS=sick sinus syndrome Af=atrial fibrillation: SVR=slow ventricular response.
Table 4. AAI pacing cases with sick sinus syndrome
(19 cases)
SSS=sick sinus syndrome; II. III=Rubenstein's classification: PM=pacemaker implantation; Min=minimum; Max=maximum; M=male; F=female.
ほ ぼ 全 ぺ ー シ ン グ調 律 の 症 例 で あ っ た. 2. VVIぺ ー シ ン グ合 併 不 整 脈 VVIペ ー シ ン グ に お け る24時 間 ホ ル ター 心 電 図 で は,各 種 の合 併 不 整 脈 が記 録 され た(図1). 表3にVVIぺ ー シ ング に お け る合 併 不 整 脈 を, ペ ー ス メ ー カ ー 関 与 の 有 無 に分 け て 示 す ペ ー ス メ ー カ ー に 起 因 しな い 不 整 脈 と し て は,洞 不 全 症 候 群 に 多 く記 録 さ れ た.心 房 レベ ル が洞 調 律 で 高 度 房 室 ブ ロ ッ クの 症 例 は1例 の み 心 房 細 動 調 律 と な っ た の に比 し,洞 不 全 症 候 群 で は5 例 と 高 率 に心 房 細 動 化 した(P<0.05).ぺ ー ス メ ー カ ー に 起 因 す る 不 整 脈 と して,ぺ ー シ ン グ 不 全 は2例 に認 め ら れ た が,い ず れ も ペ ー ス メ ー カ ー 本 体 の 出 力 を増 加 させ る 事 で 解 消 され た. セ ン シ ング 不 全(R-undersensing)は 計5例 に発 生 した が,こ の 内2例 の み 正 常 収 縮 のR波 セ ン シ ング 不 全 で,他 は 心 室 性 期 外 収 縮 のR波 を セ ン シ ン グ 出 来 な い も の で あ っ た.セ ン シ ン グ感 度 を増 強 させ る こ と で1例 を除 き解 決 され た が,こ の1例 もspike on Tに よ る不 整 脈 は 認 め ら れ な か っ た.筋 電 位 に よ る抑 制(myo potential inhibition)は 計17例24%と 高 率 に 記 録 された が,し か し自覚 症 状 を併 う もの は2例 の み で あ っ た.セ ン シ ン グ感 度 を低 下 させ る こ と で 対 応 し た が,全 ぺ ー シ ン グ 調 律 で か つ 筋 電 位 が2.5∼3.0mV発 生 した 症 例 で はVOOモ ー ドに 変 更 し た. 3. AAIぺ ー シ ン グ作 動 状 態 と 合 併 不 整 脈 表4にAAIぺ ー シ ン グ症 例 を 示 す.ペ ー ス メ ー カ ー 植 え込 み 後 の24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 で は 全 症 例 に多 少 な り と も 自 己 洞 調 律 が 記 録 され た. 自 己 洞 調 律 で はPQ時 間 の延 長 は 認 め られ な か った が, spike-Q時 間 は 最 高0.42秒 の症 例 が 認 め られ た.し か し比 較 的 短 期 間 の 経 過 観 察 で は あ る が, II度 以 上 へ の 房 室 伝 導 障 害 の 進 行 は 認 め られ な か っ た. 洞 不 全症 候 群 のAAIペ ー シング でも, 24時 間 ホ ル ター 心 電 図 で 合 併 不 整 脈 が 記 録 され た(図2).
人 工 ペース メー カー の 作 動 状 態 と 合 併 不 整 脈 お よび血 行 動 態 567
Fig. 2. Pacemaker
mediated
arrhythmias
detected
on 24-hour Holter
recordings
in patients with AAI pacing.
(a) Undersensing
of
P-wave.
(b) Myopotential
inhibition.
Table 5. Arrhythmias detected on 24-hour Holter recordings in AAI pacing cases
SSS=sick sinus syndrome; II, III=Rubenstein's classification.
AAIペ ー シ ン グ に お け る合 併 不 整 脈 を,表5 に ペ ー ス メ ー カ ー 関 与 の 有 無 に 分 け て 示 す.第 皿群 に上 室 性 不 整 脈 発 作 が 多 く記 録 され た.セ ン シ ン グ不 全(P-undersensing)は5例26% に発 生 し, VVIぺ ー シ ン グ の セ ン シ ン グ 不 全 に 比 し有 意 に 高 率 で あった(P<0.05).筋 電 位 に よる抑 制(myopotential inhibition)は2例 12%とVVIぺ ー シ ング の そ れ より低 率 で は あ っ た が,統 計 的 有 意 差 は 認 め られ な か っ た. 4. DDDペ ー シ ン グ作 動 状 態 と合 併 不 整 脈 表6に 高 度 房 室 ブ ロ ック に お け るDDDぺ ー シ ン グ 症 例 を示 す 心 房 同 期 心 室 ぺー シ ング(VAT ぺ ー シ ン グ)の 作 動 は よ く保 た れ て い た.表7 に洞 不 全 症 候 群 に お け るDDDぺ ー シ ン グ症 例 を示 す 本 来,洞 不 全 症 候 群 に お い てDDDぺ ー シ ン グ を選 択 す る の は ,何 らかの房 室伝 導障 害 が 合 併 す る場 合 で あ る8). 15症 例 に お け る房 室 伝 導 障 害 およびoverdrive suppression test
等,著 者 が洞 不 全 症 候 群 にDDDぺ ー シ ン グ を 選 択 した 理 由 を示 した.こ れ ら症 例 で はVATぺ ー シ ン グ レ ー トが あ ま り上 昇 し な い症 例 もみ ら れ た.ま た3例 に ぺ ー ス メ ー カ ー 介 在 性 不 整 脈 や ペ ー ス メ ー カ ー 本 体 感 染 の た め モ ー ド変 更 を 施 行 した. 高 度 房 室 ブ ロ ッ ク と洞 不 全 症 候 群 に お け る DDDぺ ー シ ン グ症 例 に て, 24時 間 ホ ルター 心 電 図 で 検 出 さ れ たVATぺ ー シ ン グ作 動 状 態 下 に よる安 静 時 と運 動 時 の 心 拍 数 を比 較 した(図3). 高 度 房 室 ブ ロ ックの 運 動 時 心 拍 数 は108.6±14.2/ mmで あ り,洞 不 全 症 候 群 の 運 動 時 心 拍 数94.5 ±21.6/minよ り有 意 に 増 加 し た(P<0.05). 24時 間 ホ ル ター 心 電 図 に記 録 さ れ た合 併 不 整 脈 は, DDDぺ ー シングの場 合 多様 で あった(図4). 表8にDDDぺ ー シング における合 併 不 整 脈 を, ペ ー ス メ ー カ ー 関 与 の 有 無 に 分 け て 示 す.ペ ー ス メ ー カ ー に起 因 し な い 不 整 脈 と し て は,洞 不
Table 6. DDD pacing cases with advanced atrioventricular
block (20 cases)
Max HR=maximum heart rate: CAVB=complete atrioventricular block; M=male; F=female.
Table 7. DDD pacing cases with sick sinus syndrome
(15 cases)
SSS=sick sinus syndrome; AVB=atrioventricular block: RA=right atrial; Max=maximum; HR=heart rate; M=male; F=female; I, II, III=Rubenstein's classification; *=reprogrammed mode.
人 工 ペ ースメー カー の 作 動 状 態 と合 併 不 整 脈 お よび 血 行 動 態 569
Fig. 3. Comparison of heart rate detected on 24-hour Holter recordings in patients with DDD pacing of ad
vanced atrioventricular block and sick sinus syndrome. A-V sequen tial pacing at rest and VAT pacing on exercise. 全 症 候 群 第III群 に の み 上 室 性 不 整 脈 発 作 が 認 め ら れ た.ぺ ー ス メ ー カ ー に起 因 す る もの と して, ぺ ー シ ン グ 不 全 は 心 房,心 室 と も に 認 め られ な か っ た.セ ン シ ン グ 不 全(undersensing)は, 心 房 で 計4例11%と 高 率 に発 生 した が,心 室 で は1例 の み で,そ れ も心 室 性 期 外 収 縮 を認 識 で き な い もの で あった.筋 電 位 に よ る抑 制(myo potential inhibition)はVVIやAAIぺ ー シ ン グ と 同 様 に計4例11%も 記 録 さ れ た が,こ れ に 伴 う 自覚 症 状 は 認 め ら れ な か っ た.筋 電 位 な い し異 常 心 房 収 縮 を セ ン シ ン グ(oversensing)し て 発 生 す るぺ ー ス メ ー カ ー 頻 脈 は5例14%に 記 録 さ れ た が,動 悸 を 自 覚 した の は1例 の み で あ った.遅 延 した 室 房 逆 伝 導(slow VA conduc tion)に よ り発 生 す る ペ ー ス メ ー カ ー 介 在 性 頻 脈 は,植 え込 み 術 後 の モ ニ タ ー 心 電 図 で 記 録 さ れ,動 悸 お よ び 胸 痛 の 自覚 が 強 くぺ ー シ ング モ ー ド変 更 を必 要 と す る こ と が 多 い が,術 後 急 性 期 に は 認 め られ ず24時 間 ホ ル ター 心 電 図 で確 認 さ れ た 症 例 も あ っ た. 5.ペ ー シ ン グモ ー ド別 血 行 動 態 高 度 房 室 ブ ロ ッ ク10症 例 に お い て,自 己 洞 調 律 よ りペ ー シ ン グ調 律 に 変 化 す る 際 の収 縮 期 動 脈 圧 変 化 を図5に 示 すVVIペ ー シ ング が作 動 す る際 に は, 85.5±5.1%と 有 意 に動 脈 圧 は 低 下 した(P<0.01).こ の 最 高 値 は40mmHgの 低 下 で あ っ た.こ れ に 対 しDVIぺ ー シ ン グ が 作 動 す る際 に は,動 脈 圧 の 低 下 は 認 め られ な か っ た. 洞 不 全 症 候 群25例 に お け る ぺ ー シ ン グ モ ー ド 別 血 行 動 態 測 定 を同 一 症 例 に お い て 行 っ た が, DVIぺ ー シ ン グの 心 房 心 室 刺 激 間 隔 は180msec の 条 件 で あ り, spike-Q間 隔 が こ れ 以 下 の5症 例 で はAAI的 作 動 と な っ た. 平 均 動 脈 圧 は 図6に 示 す ご と く, VVIぺ ー シ ン グの 場 合 に は80.1mmHgで あ っ た が, DVIぺ ー シ ン グ の場 合 に は88 .6mmHgに 上 昇 し た(P <0.01).平 均 左 房 圧 は図7に 示 す ごと く, VVI ぺ ー シ ン グ7.3mmHgよ りDVIぺ ー シ ン グ5.8 mmHgに 低 下 した(P<0.01).ま た 心 係 数 は 図8に 示 す ごと く, VVIぺ ー シ ン グ3.00L/min/ M2よ りDVIペ ー シ ン グ3.64L/min/M2に 上 昇 し た(P<0.01). 考 案 1.ぺ ー シ ン グ症 例 の ホ ル タ ー 心 電 図 解 析 Kelen2), Michael3), Hoffmann4),佐 藤5)ら の 報 告 で は,ペ ー ス メ ー カ ー 植 え込 み 後 の 経 過 観 察 に ホ ル ター 心 電 図 の 必 要 性 を強 調 して いる. しか しDDDぺ ー シ ン グの24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 まで 高 速 解 析 が 可 能 な 装 置 は 無 く, 24時 間 全 心 拍 の 分 析 に よ りぺ ー ス メ ー カ ー 作 動 状 態 お よ び合 併 不 整 脈 を検 討 す る必 要 が あ っ た, 2. VVIぺ ー シ ン グ VVIぺ ー シ ン グ の 高 度 房 室 ブ ロ ッ ク に お い て は,心 房 レベ ル は 洞 調 律 が 維 持 された.一 方, 洞 不 全 症 候 群 で は,高 率 に心 房 細 動 を発 生 した. 洞 不 全 症 候 群 に お い て, VVIペ ー シ ン グ で は 心 房 細 動 が 基 本 調 律 に 固 定 化 し た の に対 し,生 理 的 ぺ ー シ ン グ に お い て は 心 房 細 動 は 発 作 性 で あ
Fig. 4. Pacemaker mediated arrhythmias
detected on 24-hour Holter
recordings
in patients with DDD pacing.
(a) Undersensing
of
P-wave.
(b) Myopotential inhibition.
(c) Pacemaker tachycardia
due to myopotential oversensing.
(d) Pacemaker mediated tachy
cardia.
Table 8. Arrhythmias detected on 24-hour Holter recordings in DDD pacing cases
AV B=atrioventricular block; SSS=sick sinus syndrome; II, III=Rubenstein's classification. り,基 本 調 律 に 固 定 化 した もの は 認 め ら れ な か っ た.洞 不 全 症 候 群 の 経 過 中 に血 栓 塞 栓 症 を発 生 しや す い こ と が, Rubenstein7), Aroesty9), Fairfax10)ら によ り指 摘 され て い る. Rubenstein の 報 告 に よ れ ば 洞 不 全 症 候 群 第 皿 群 の 平 均9年 の 追 跡 調 査 で24%の 脳 塞 栓 症 を発 生 して お り,
人 工 ペ ースメー カー の 作 動 状 態 と合 併 不 整 脈 および血 行 動 態 571
Fig. 5. Comparison of systolic blood pres sure in VVI and DVI pacing, chang ing from auto-rhythm to pacing rhythm.
Fig. 6. Comparison of mean blood pressure in VVI and DVI pacing.
Arceskyの 報 告 に よ れ ば 洞 不 全 症 候 群 第 皿 群 VVIぺ ー シング中 の21%に 末 梢 動 脈 塞 栓 症 が発 生 した と して い る.さ らにFairfaxの 報 告 に よ れ ば,洞 不 全 症 候 群10年 の 経 過 観 察 にて 血 栓 塞 栓 症 の 発 生 は16%で あ り,心 房 粗 細 動 の7.3%,慢 性 房 室 ブ ロ ックの1.3%に 比 較 し,か な りの 高頻 度 で あった.著 者11)の 報 告 で は ペ ー シ ン グ モ ー ド 別 の 洞 不 全症 候 群 に おけ る血 栓 塞 栓 症 発 生 率 は,
Fig. 7. Comparison of mean left atrial pres sure in VVI and DVI pacing.
Fig. 8. Comparison of cardiac index in VVI and DVI pacing.
VVIペ ー シ ン グ2.27%/患 者 ・年 ,生 理 的 ペ ー シ ン グ0.89%/患 者 ・年 で あ り, VVIペ ー シ ング で 有 意 に 高 率 で あった(P<0.01).こ れ は洞 不 全 症 候 群 の 生 理 的 ペ ー シ ン グ で は,心 房 機 能 が よ く温 存 さ れ た 結 果 で あ る と 考 え ら れ た. 筋 電 位 による抑 制(myopotential inhibition) は, VVIペ ー シ ン グの み な らず 各 ペ ー シ ン グ モ ー ドに て 発 生 した.こ れはGaitaら12)や 佐 藤 ら5)の 報 告 と同 一 で あ っ た.使 用 し た ペ ー ス メ ー カ ー が 単 極 型 で あ る以 上 ,筋 電 位 は 常 に 問 題 と な っ た.し か し会 田13)の 報 告 の ご と くペ ー ス メー カー本 体 の 植 え込 み場 所 とmultiprogrammable の 特 性 を考 慮 し,さ ら に ペ ー シ ン グ モ ー ド変 更 お よ び ホ ル タ ー心 電 図 の 経 過 観 察 に て充 分 対 応 は 可 能 で あ っ た.現 在 臨 床 使 用 さ れ て い る電 極 の 多 く が 単 極 型 で あ り,単 極 型 の 利 点14)や 将 来 の ペ ー ス メ ー カ ー 本 体 交 換 手 術 を 考 慮 す れ ば, 筋 電 位 の 問題 だ け で 必 ず し も 双 極 型 を選 択 す べ き と も 考 え ら れ な か っ た. 3. AAIペ ー シ ン グ 本 研 究 対 象 の19例AAIペ ー ス メ ー カ ー 植 え 込 み 症 例 に お い て は,明 ら か な 房 室 伝 導 障 害 の 発 生 は 認 め ら れ な か っ た.著 者 と同 じ基 準 で 行 って い る 井 原15)の25例 に つ い て も同 様 で あ った. しか し66例 のOheら16)の 報 告 によ ると2例 に慢 性 の 房 室 ブ ロ ッ ク が 発 生 して お り再 植 え 込 み を 必 要 と した と して い る.さ ら にAAIペ ー シ ン グ 症 例 に お け る 洞 不 全 症 候 群 の 房 室 伝 導 障 害 進 行 に 関 す る 追 跡 調 査 は 必 要 と考 え ら れ た.一 方 心 房 ペ ー シ ン グ 不 全 は1例 も発 生 して い な い が, AAIペ ー シ ン グ に お け る も う一 つ の 問 題 点 は, 心 房 セ ン シ ン グで あ っ た.著 者 の 使 用 した 心 房 電 極 計54本 中, life table法 に よ る5年 後 の セ ン シ ン グ維 持 率 は65%に す ぎ な か っ た.特 に洞 不 全 症 候 群 第 皿 群 で,セ ン シ ング 不 全 が発 生 し た 場 合,自 己 調 律 下 に お い て は 上 室 性 期 外 収 縮 の 原 因 と な っ た.し か しAAIペ ー シ ン グ は,心 房機 能 を温 存 し,か つ 心 電 図 に おける本 来 のQRS 波 形 お よびST波 形 の認 識 出 来 る唯 一 の ペ ー ス メ -カ ー モ ー ドで あ る.洞 不 全 症 候 群 に は 高 齢 者 が 多 く7),17)-19),血 行 動 態 お よ び心 電 図 上 の 虚 血 性 変 化 の 判 定 が 必 要 で あ る 点 よ り も そ の 有 効 性 は 大 で あ っ た. 4. DDDペ ー シ ン グ DDDペ ー シ ン グ に お け る運 動 時 有 効 心 拍 数 の 増 加 は,明 らか で あ っ た.し か しDDDペ ー シ ン グ に お け る心 拍 数 の 増 加 は,ペ ー ス メ ー カ ー の 合 併 症 と して 発 生 し う る こ と に も充 分 注 意 す る必 要 が あ っ た.房 室 ブ ロ ッ ク症 例 の 洞 機 能 の 評 価 は 困 難 で あ り,こ の よ うな 例 の 異 常 心 房 収 縮 を セ ン シ ン グ した 場 合,不 整 脈 の 原 因 と な っ た.ま た遅 延 した 室 房 逆 伝 導(slow VA con duction)に よ り起 こ るペ ー ス メ ー カ ー 介 在 性 頻 脈20)の 合 併 は,ペ ー ス メ ー カ ー 植 え込 み 後 遠 隔 期 に も,逆 伝 導 時 間 の 延 長 に よ り発 生 し う る こ と に も注 意 す る 必 要 が あ っ た.さ ら に心 房 以 外 の 電 位 を,セ ン シ ン グ(oversensing)し た 場 合 も 問 題 で あ っ た.筋 電 位 をセ ン シ ン グ し て 起 こ る ペ ー ス メ ー カ ー 頻 脈21)は そ の 一 つ で あ る が,心 房 が セ ン シ ン グ不 全(undersensing)を き た し た状 態 で は,ペ ー シ ン グ 調 律 と して の 心 拍 数 の 増 加 は 筋 電 位 を セ ン シ ン グ した 場 合 の み 生 ず る こ と に な っ た.こ れ ら合 併 症 と して の ペ ー ス メ ー カー 不 整 脈 が生 じた 時 の 対 応 と しては, 積 極 的 にDVIペ ー シ ン グへ の モ ー ド変 更 が 必 要 と 考 えられた. DVIペ ー シ ン グ で もBarold ら22)が 定 義 して いるpseudo-pseudofusionが 問 題 に は な っ た が,こ れ は 心 房 心 室 の刺 激 時 間 の 短 縮 で 解 決 され た23). 5.ペ ー シ ン グモ ー ド別 の 血 行 動 態 生 理 的 ペ ー ス メ ー カ ー の 血 行 動 態 に 対 す る 有 効 性 の 報 告 は す で に1966年Sametら24)に よ つ て 行 わ れ て い る.し か しペ ー ス メ ー カ ー 開 発 の 関 係 で,長 期 ぺ ー シ ン グ には 問 題 が 有 り,国 内 で の 使 用 はAAIペ ー シ ン グ で 過 去10年, DDD ペ ー シ ン グ で 過 去5年 で あ る .そ れ 以 来,生 理 的 ペ ー ス メ ー カ ー の 普 及 は 著 しい25).心 室 ペ ー シ ング で は,特 に 洞 調 律 と心 室 ペ ー シ ン グ 調 律 が 交 互 に出 現 す る症 例 で,い わ ゆ る ペ ー ス メ ー カ ー 症 候 群 とされる自覚 症 状 が 強 い.本 研 究 に お い て も,洞 調 律 よ り心 室 ペ ー シ ン グ に 変 化 す る 際 著 明 な 動 脈 圧 の 低 下 を み た が,こ れ は 心 房 収 縮 が 心 室 収 縮 と無 関 係 に 生 じ る こ と に よ る た め で あった.完 全 ペー シ ング 調 律 に おいて,Dreifus8) は 心 房 収 縮 が 心 室 収 縮 に対 し100 msec遅 れ た 場 合 動 脈 圧 が20%低 下 しペ ー ス メ ー カ ー 症 候 群 の
人 工 ペ ー ス メ ー カ ー の 作 動 状 態 と合 併 不 整 脈 お よ び 血 行 動 態 573 原 因 に な る と した,ま た 洞 不 全 症 候 群 で は 逆 行 性 伝 導 す る際,心 室 収 縮 と心 房 収 縮 の 時 間 的 関 係 に よ り心 室 ペ ー シ ン グ に よ り心 不 全 を誘 発 す る こ と も報 告 され て い る26).笹 生 ら27)に よ る とVVIペ ー シ ン グ に 比 しDVIペ ー シ ン グ の 心 拍 出 量 増 加 率 は, 16∼42%で あっ た と 報 告 し て い る が,こ れ は 著 者 の 成 績 と同 一 の 傾 向 で あ っ た.特 に 心 不 全 の 合 併 す る症 例 で は,血 行 動 態 よ り 考 え て も 心 房 機 能 を温 存 す る 生 理 的 ペ ー ス メ ー カ ー を使 用 す べ きで あ っ た. 6.至 適 ペ ー シ ン グ モ ー ド 生 理 的 ペ ー ス メ ー カ ー の 有 効 性 は, 24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 に よ る 心 房 機 能 の 温 存 や 血 行 動 態 の 有 意 性 よ り明 ら か で あ っ た,し か し心 房 電 極 の セ ン シ ン グの 安 定 性 や 心 房 セ ン シ ン グ の た め の 合 併 不 整 脈 も 考 慮 す る と,徐 脈 性 不 整 脈 別 の 至 適 ペ ー シ ン グ モ ー ドは 以 下 の ご と く考 え ら れ た.高 度 房 室 ブ ロ ッ ク で は,基 礎 疾 患 に よ る心 不 全 の 合 併 や 社 会 的 活 動 能 の 増 加 を 目的 とす る 症 例 以 外 で は,必 ず し もDDDペ ー シ ン グ を 必 要 と しな か っ た.こ れ に 対 し洞 不 全 症 候 群 で は, 房 室 伝 導 障 害 が な け れ ばAAIペ ー シ ン グ を選 択 し,房 室 伝 導 障 害 が あ れ ばDDDペ ー シ ン グ を選 択 す べ き で あ っ た.い ず れ に して も 洞 不 全 症 候 群 で は 心 房 ペ ー シ ン グ を必 要 と し た が,第 III群に は 房 室 伝 導 障 害 の 有 無 に か か わ らず,心 室 側 に セ ン シ ン グ を有 す る使 用 法(DVIな い し AVIペ ー シ ン グ)が 望 ま しい と考 え られ た.し か し遠 隔 期 ペ ー ス メ ー カ ー作 動 状 態 お よ び 合 併 不 整 脈 の 状 態 は 変 化 して お り, 24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 は,ペ ー ス メ ー カ-植 え込 み 症 例 の ペ ー シ ン グモ ー ド別follow-upに は 不 可 欠 な検 査 法 で あ っ た. 結 論 1. 124症 例(高 度 房 室 ブロ ック62例,洞 不 全 症 候 群51例,徐 脈 性 心 房 細 動11例)の 単 極 型 人 工 ペ ー ス メ ー カ ー植 え込 み 症 例 で, 24時 間 ホ ル タ ー 心 電 図 法 に よ る検 討 を行 っ た.ペ ー シ ン グ モ ー ド別(VVI 70例, AAI 19例, DDD 35例)に み た 作 動 状 態 と合 併 不 整 脈 の 分 析,お よ び血 行 動 態 の 測 定 よ り以 下 の 結 果 を得 た. (1)ペ ー ス メ ー カ-植 え込 み 後 の ホ ル タ ー 心 電 図 に よ る検 討 に お い て 心 房 機 能 は,高 度 房 室 ブ ロ ッ ク で は ペ ー シ ン グモ ー ドに か か わ らず 温 存 さ れ た が,洞 不 全 症 候 群 で はVVIペ ー シ ン グ に 比 し,生 理 的 ペ ー シ ン グで よ く温 存 さ れ た. ま た 洞 不 全 症 候 群 第 皿 群 に お い て,ペ ー ス メ ー カ ー に起 因 し な い 合 併 不 整 脈 が 多 く記 録 され た. (2)ペ ー シ ング 不 全 は 心 房,心 室 ペ ー シ ン グ と も に 問題 な か っ た.セ ン シ ン グ 不 全(under sensing)は,心 房 ペ ー シ ン グの25%,心 室 ペ ー シ ン グ の7%に 認 め ら れ た.筋 電 位 に よ る抑 制 は す べ て の ペ ー シ ン グ モ ー ドで11∼24%合 併 し た が 自覚 症 状 を 伴 うもの は2例 の み で あった. DDDペ ー シ ング は 心 房 の セ ン シ ン グ を有 す る が 故 に,有 効 心 拍 数 の 増 加 も得 られ た が,ペ ー ス メ ー カ ー 頻 脈 お よ び ペ ー ス メ ー カ ー 介 在 性 頻 脈 の 原 因 と な っ た.こ れ らペ ー ス メ ー カ ー 合 併 不 整 脈 の 診 断 お よ び 対 応 に, 24時 間 ホ ル ター 心 電 図 は 不 可 欠 な検 査 法 で あ っ た. (3)ペ ー シ ング モ ー ド別 の血 行 動 態 比 較 検 討 で は,生 理 的 ペ ー シ ン グ はVVIペ ー シ ン グ に 比 し動 脈 圧,左 房 圧,心 拍 出 量 で 有 意 の 効 果 を認 め,血 行 動 態 の 改 善 を必 要 と され る症 例 で は 選 択 さ れ るべ き ペ ー ス メ ー カー モ ー ドで あ っ た. 2.こ れ らの 結 果 に よ り,不 整 脈 別 の ペ ー ス メ ー カ ー 選 択 モ ー ドは,高 度 房 室 ブ ロ ッ クで は, 血 行 動 態 改 善 を必 要 とす る基 礎 心 疾 患 の な い 症 例 に 限 り,必 ず し も 生 理 的 ペ ー シ ン グ を必 要 と し な か っ た.し か し洞 不 全 症 候 群 で は,生 理 的 ペ ー シ ン グ の 選 択 を 行 う こ と が 必 要 な治 療 法 で あ っ た. 稿 を終 える に臨 み,御 校 閲 い た だい た折 田薫 三 教 授 に深 甚 な る謝 意 を表す る と と もに,御 懇篤 な御指 導 を いた だ い た原 岡昭 一 教授 に深 謝 い た します 。 ま た本 研 究 に際 し,直 接 御 協 力 い た だい た 国立 岩 国病 院(院 長:井 出 愛 邦博 士)に 厚 く御 礼 申 し上 げます. (本論 文の要 旨 は,第45回 日本 循環 器 学 会 中国四 国 地 方 会,日 本 循 環 器学 会.日 本ME学 会 第9回 心 臓 ペ ー シ ン グ研 究 会,第1回 日本 心 臓 ペ ー シ ング学 会 で発 表 した.)
文
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