せんごくの杜 ( 千石荘病院跡地 ) 開発事業 様式集 平成 30 年 11 月 9 日 貝塚市

せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業

様 式 集

平成 30 年 11 月 9 日

― 目次 ―

第１ 提出書類一覧 ... 1 募集要項等に関する質問・意見書 ... 1 1 参加資格審査に関する提出書類 ... 1 2 提案書に関する提出書類 ... 2 第２ 提出書類作成要領 ... 3 1 記載内容全般について ... 3 2 書式について ... 3 3 提出について ... 3 様式 1 募集要項等に関する質問・意見書 ... 6 様式 2 参加表明書 ... 7 様式 3 参加資格審査申請書 ... 8 様式 4 参加企業一覧表 (グループの場合のみ提出) ... 9 様式 5 参加企業 会社概要 ... 10 様式 6 委任状 (グループの場合のみ提出) ... 11 様式 7 参加資格要件に関する誓約書 ... 12 様式 8 提案提出書 ... 13 様式 9 提案書表紙 ... 14 様式 10 事業全体に関する提案 ... 15 様式 11 事業実施体制に関する提案 ... 16 様式 12 対象地内及び隣接地のインフラ整備に関する提案 ... 17 様式 13 対象地の企業誘致に関する提案 ... 18 様式 14 事業収支に関する提案 ... 19 様式 15 土地利用計画図 ... 20

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第１ 提出書類一覧

募集要項等に関する質問・意見書 名称 様式 部数 サイズ 形式 募集要項等に関する質問・意見書 １ １ A4 Word 1 参加資格審査に関する提出書類 ※ 部数は正本 1 部に副本 9 部を加えた合計の数。 添付資料 （代表企業及び全ての構成員について提出すること。） 添 付 書 類 部数 会社概要（業務履歴等が分かるもの） 3 商業登記簿謄本（入札説明書公表の日以降に交付されたもの） 3 印鑑登録証明書（発効日から３か月以内のもの） 3 本社所在地の市区町村が発行する納税証明（※１） 【法人市民税、固定資産税等すべての市区町村税に滞納がないことの証明】 3 税務署が発行する納税証明書又は履歴事項全部証明書（※１） 【法人税と消費税及び地方消費税に滞納がないことの証明】 3 企業単体の決算報告書（直近３年分）（※２） 3 企業単体の減価償却明細表（直近３年分）（※２） 3 連結決算の決算報告書（直近 1 年分。ただし、連結対象がある場合）（※２） 3 事業年度分法人税の確定申告書（１頁目）（直近１年分） 3 課税期間分の消費税及び地方消費税の確定申告書（１頁目、直近１年分） 3 ※１ 納期限未到来及び延納証明がある者を除き、原則として完納したことの証明書を添付するこ と。直前２か年分の納税証明を添付すること。 ※２ 有価証券報告書を作成している場合は、有価証券報告書の提出をもってこれに代えることがで きるものとする。 名称 様式 部数 サイズ 形式 参加表明書 2 10 A4 Word 参加資格審査申請書 3 10 A4 Word 参加企業一覧表(グループの場合のみ提出) 4 10 A4 Word 参加企業 会社概要 5 10 A4 Word 委任状(グループの場合のみ提出) 6 10 A4 Word 参加資格要件に関する誓約書 7 10 A4 Word

2 2 提案書に関する提出書類 ※ 部数は正本 1 部に副本 9 部を加えた合計の数。 名称 様式 部数 サイズ 形式 提案提出書 8 10 A4 Word 提案書表紙 9 10 A4 Word 事業全体に関する提案 10 10 A4 Word 事業実施体制に関する提案 11 10 A4 Word 対象地及び隣接地のインフラ整備に関する 提案 12 10 A3 Word 対象地の企業誘致に関する提案 13 10 A4 Word 事業収支に関する提案 14 10 A3 Word 土地利用計画図 15 10 A1 PDF ※ A4 については縦長左綴じ、A3 については横長左綴じとし、また A1 については折ったも のを A4 サイズの袋に入れ、全てを A3 サイズのファイルに綴じて提出すること。

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第２ 提出書類作成要領

1 記載内容全般について ア 提案書の作成にあたっては、明確かつ具体的に記述すること。 イ 造語及び略語については、初出の個所に定義を記述すること。 ウ 他の様式や添付資料又は補足資料に関する事項が記載されている場合など、参照が必要 な場合は、該当するページ等を記述すること。 エ 提案書類の作成に用いる言語は日本語、単位は計量法に定めるもの、通貨は日本円、時 刻は日本標準時とすること。 オ 数字はアラビア字体を使用すること。 カ 様式にページ数の指定があるものは、それに従うこと。指定のない様式については枚数 を制限しない。 キ 応募者の企業名を伏せて選定を行うため、提案書の記述に際して、企業名、ロゴ、住所、 氏名等応募者が特定されるような表現は用いないこと。 ク 各様式に記載されている注釈は、削除して構わない。 2 書式について ア 使用する用紙は、表紙を含め各様式の指定に従うこと。た イ 記述方法については、A4 については縦長横書き、A3 については横長横書きとする。 ウ 印刷形式は、A4、A3 ともに片面とする。 エ 各様式は、本様式集及び募集要項を参考に、Microsoft Word 形式で（図面に関して作成 ソフトは自由）作成すること。 オ 提出書類で使用する文字の大きさは 10.5 ポイント以上とすること。 カ 様式毎に、複数枚となる場合は、様式の右肩に番号を振ること。 （例： １／３、２／３、３／３ ） 3 提出について ア 各様式の提出部数、分冊、綴じ方については、「第１ 提出書類一覧」に記載の通りとす る。 イ 提案書提出時には、提出書類と同じ内容を保存した CD-R を 1 枚提出すること。なお、当 該 CD-R には、提案書番号、保存した様式番号を明記すること。 ウ CD-R 内のフォルダ構成は、「提案書」とし、必要なデータを分かりやすく保存すること。 また、提案書の Word 等の作成データとともに、提案書及び図面と同様の構成でまとめた PDF データも合わせて保存すること。

様式 1 募集要項等に関する質問・意見書 平成 年 月 日

募集要項等に関する質問・意見書

貝塚市長 藤原 龍男 様 所 在 地 商 号 又 は 名 称 所 属 担 当 者 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 電子メールアドレス 「せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業」の募集要項等に関して、以下の質問・意見があ りますので、本紙を提出します。 種 別 （該当するものを囲む） 質問 意見 公表資料 該当箇所 ページ： 項目 ： 内 容  質問事項は本様式１枚につき１問とし、簡潔にとりまとめて記載する。また、質問数が複数 の場合、通しの質問番号を明記すること。

様式 2 参加表明書 平成 年 月 日

参加表明書

貝塚市長 藤原 龍男 様 応 募 者 名 （ グループの場合は代表企業 ） 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 名 印 平成 30 年 11 月 9 日付で公表された「せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業」の募集要項 に基づき、単独もしくは別途「構成企業一覧表」で示す構成企業により、公募型プロポーザルに 参加することを表明します。

様式 3 参加資格審査申請書

参加資格審査申請書

平成 年 月 日 貝塚市長 藤原 龍男 様 応 募 者 名 （ グループの場合は代表企業 ） 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 名 印 平成 30 年 11 月 9 日付で公表された「せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業」募集要項に 基づき、必要書類（様式４～７）を添えて参加資格審査を申請します。 事業名 ： せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業 担 当 者 氏 名 所 属 T E L ／ F A X ／ E - m a i l

様式 4 参加企業一覧表 (グループの場合のみ提出) 平成 年 月 日

参加企業一覧表

貝塚市長 藤原 龍男 様 「せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業」の参加資格審査を申請するにあたり、本グルー プの参加企業一覧表を提出します。 応募者名(代表企業) 企業の役割 所在地／商号又は名称／代表者氏名 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 ※ １枚に収まらない場合は本様式に準じて追加作成すること。

様式 5 参加企業 会社概要

参加企業 会社概要

所 在 地 〒 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 企 業 の 役 割 種 別 （ 該 当 す る も の を 〇 で 囲 む ） 単独参加 グループの代表企業 グループの構成企業 電 話 フ ァ ッ ク ス 番 号 資 本 金 株 式 上 場 の 有 無 有 ・ 無 設 立 年 月 日 従 業 員 数 営 業 種 目 業 務 内 容 担 当 者 氏 名 所 属 電 話 番 号 フ ァ ッ ク ス 番 号 メ ー ル ア ド レ ス 備 考 ※ グループの場合は、代表企業及び全ての構成員について提出すること。

様式 6 委任状 (グループの場合のみ提出) 平成 年 月 日

委任状

貝塚市長 藤原 龍男 様 構成企業１ 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 名 印 構成企業２ 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 名 印 構成企業３ 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 名 印 ※構成企業の記載欄については、本様式に準じて、追加又は削除すること。 私たちは、下記の企業を応募者の代表企業とし、せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業の 公募型プロポーザルへの応募等に関し、次のとおり権限を委任します。 受 任 者 （代表企業） 商号又は名称 代表企業（代理人） _{応募書類等使用印鑑} 所 在 地 代 表 者 名 代理人 氏 名 印 委任事項 １．公募型プロポーザルへの応募について(参加資格要件に関する誓約を 含む) ２．提案書の提出について

様式 7 参加資格要件に関する誓約書

参加資格要件に関する誓約書

平成 年 月 日 貝塚市長 藤原 龍男 様 応 募 者 名 （ グループの場合は代表企業 ） 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 名 印 平成 30 年 11 月 9 日付で公表された「せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業」に係る募集 要項に規定される参加資格要件を満たしていることを確認し誓約します。 なお、グループで応募する場合は、代表企業及び全ての構成企業が参加資格要件を満たしてい ることを確認し誓約します。

様式 8 提案提出書

提案提出書

平成 年 月 日 貝塚市長 藤原 龍男 様 応 募 者 名 （ グループの場合は代表企業 ） 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 名 印 平成 30 年 11 月 9 日付で公表された「せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業」募集要項に 基づき、提案書を提出します。 事 業 名 ： せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業 担 当 者 氏 名 所 属 T E L ／ F A X ／ E - m a i l

提案書番号： 様式 9 提案書表紙

せんごくの杜（千石荘病院跡地）開発事業

提案書

提案書番号： 様式 10 事業全体に関する提案

※ A4 版 2 枚以内で簡潔に記載すること。

※ 提案する事業の全体像、具体的な事業スキームが分かるように記述すること。 ※ 市と事業者のリスク分担について記述すること。

提案書番号： 様式 11 事業実施体制に関する提案 ※ A4 版２枚以内で簡潔に記載すること。 ※ 事業の実施体制を明らかにすること。 ※ 各企業の役割や企業間の契約関係、責任分担を具体的に記述すること。 ※ 応募者が提案する事業の実現について必要な実績、資力、信用を有することを示すこと。 ※ 市と事業者のパートナーシップについて、具体的に記述すること。

提案書番号： 様式 12 対象地内及び隣接地のインフラ整備に関する提案 ※ A4 版 1 枚以内で簡潔に記載すること。 ※ インフラ計画、整備、維持管理についての合理性、適切性、有効性を説明すること。 ※ その他、事業者独自の提案について説明すること。 ※ 市に帰属する施設の考え方について説明すること。 ※ 整備スケジュールを明記すること。

提案書番号： 様式 13 対象地の企業誘致に関する提案 ※ A4 版 2 枚以内で簡潔に記載すること。 ※ 対象地の開発内容について全体像を説明すること。 ※ 画地や立地予定企業の配置計画の考え方を記載すること。 ※ 開発後の画地の処分計画を記載すること。 ※ 開発、企業誘致のスケジュールを明示すること。 ※ 立地企業による市域での雇用創出、市の税収増加への寄与について出来るだけ具体的に記載 すること。

提案書番号： 様式 14 事業収支に関する提案 ※ A4 版 2 枚以内で簡潔に記載すること。 ※ 提案する市への支払額（事業実施による収益の全部または一部、対象地の対価等の市への支 払額）を記載すること。 ※ 事業全体の収支構造を明らかにすること。 ※ 各業務の収入及び支出を出来るだけ具体的に説明すること。

提案書番号： 様式 15 土地利用計画図

※ 様式 10～14 の内容を踏まえ、A1 版 1 枚以内で簡潔に記載すること ※ 対象地全体の土地利用計画を図面で説明すること。