1 書類が整理できない 岐阜赤十字病院 看護部係長会 小柳 葉子 村瀬 彩 はじめに 当院は、平成25 年度より「業務 KAIZEN 活動（QC サークル活動）」を開始し、毎年 20 前後のチームが活 動に取り組んでいる。看護部係長会も、当初から「５S 班」を結成し、部署を超えて改善活動を行っている。 職場環境の標準化を目指して問題点の洗い出しをする中、病棟毎に引き出しの配置が異なる書類棚と書類の多 さに着目した。 従来、病棟の書類棚は、同一規格であるものの、病棟毎のレイアウトで使用し、書類の配置が異なっていた。 そのため、新人看護師や病棟を異動した看護師から「必要な書類の場所が分からない。書類が多く探すのに時 間がかかる」という声や、医師から「病棟によって書類の位置が違う。できれば書類の配置を統一して欲しい」 との意見があった。しかし、書類の種類と数が非常に多いことや、部署を超えて取り組まねばならないことか ら、なかなか着手することができなかった。 今回、平成28 年１月の電子カルテ導入を機に、長年の課題であった書類の整理に取り組んだ。 全病棟の書類・書類棚の５S 各病棟の現状を写真で比べてみると、Ａ病棟とＢ病棟のように、同じ書類棚を使用しているにも関わらず、 書類の収納位置が統一されていなかった（図１）。また、ラベル表示が不明確で、引き出しの中に何の書類が 収納されているのか分からなかったり（図２）、古くからある様々な収納ケースが自由な配置で使用されてい たりした（図３）。これでは、書類を探すのに時間がかかると言われるのも当然のことである。 更に、書類の種類も非常に多く、病棟のスタッフでも、自部署に何種類の書類があるかを把握しきれない状 況であった（図４）
書類が整理できない ～書類・書類棚の５S～
図１ 病棟の書類 棚 １．テーマの選定 ２．現状の把握2 図２ 引き出しのラベル表示 図３ 古くから使用していた収納ケース 図４ 書類の種類
現状の把握
現状の把握
3 書類棚に収納されている書類の内訳は、入院時に必要な書類が３種類（入院申込書・基準寝具貸出書・CS セット）、全科共通で患者の署名を求めるもの８種類（手術、検査同意書・抗菌剤問診票・輸血同意書・身体 抑制の同意書・外出泊届出書・個室申込書）、患者の署名が不要なもの３種類（褥瘡対策・栄養評価表・転棟 転落アセスメントスコアシート）以外に、独自に作成された検査・処置・麻酔・手術同意書などが 146 種類 あった。書類の作成や管理についての基準がないために、個人や各検討会などで作成され公になっていない書 類が増えている状況であった。 これらの現状から、以下の問題が明らかになった。①書類を探す時間、用紙、保管場所に無駄がある。②基 準に沿って管理されていない書類が大量にあり、責任の所在が不明確である。 ③類似した書類が原因のヒヤ リ・ハット事例が発生している。加えて、電子カルテの導入が間近となり、書類の選別、スリム化が必要であ った。このような現状から書類棚の整理のみでなく、書類自体の整理が必要であると考えた。 平成26 年 12 月の対策立案から実施に向かう段階で、対策不足があると考え、計画修正を行った。 目標：電子カルテ導入までに、全病棟にある書類を分類し整理する。 全病棟の書類棚の引き出しの位置を統一する。 診療記録以外の書類についての一覧表を作成する。 スタッフ、棚・保管場所、管理・運用に分けて要因分析を行った（図５）。 スタッフの要因では、「重複して引き出しをつくる」、「正しい保管場所に収納しない」、「必要以上に書類を増 やす」、棚・保管場所では、「書類が多い」、「保管場所が多い」、管理・運用では、「書類管理の基準がない」、 ３．活動計画の作成 ４．目標の設定 ５．要因の解析
4 「書類の分類・整理ができていない」、「書類を管理する部門がない」等の要因が挙げられた。 要因の中から、重要要因を抽出し、対策を立案した(表１)。全病棟にある書類を洗い出して分類したが、診 療記録に関しては、電子カルテ準備委員会で管理することになったため、看護に関わる書類及び書類棚の管理 について対策を検討した。 効果 実現性 取り組み 安さ 点数 判定 対策 書類の洗い出し ○ ○ △ 75 ☆ 3 書類の分類 ○ ○ △ 75 ☆ 4 診療記録以外の看護に関わる書類をPC内に収納 ○ ○ △ 75 ☆ 5 紙でしか残せない書類を書類棚に収納 ○ ○ △ 75 ☆ 6 不要な書類を破棄 ○ ○ ○ 125 ☆ 1 書類の一覧表の作成 ○ ○ △ 75 ☆ 7 書類の追加・修正・削除の方法の統一 ○ ○ △ 75 ☆ 8 書類棚の引き出しの位置の統一 ○ ○ ○ 125 ☆ 2 全ての書類の整理（診療記録など） ○ △ × 15 × × 判定：○5点 △：3点 ×：1点 ６．対策・立案 図５ 特性要因図 書 類 の 種 類 が 多 く 、 統 一 さ れ て い な い 物 （棚・保管場所） 人 （スタッフ） 方法・機械 （管理・運用） 不要な書類 がある 間違える 書類の種類を把 握しきれない 書類管理の基 準がない 書類の分類・整理が できていない 保管場所を覚 えきれない 保管場所が 多数ある パソコン内に 保管している 書類もある 紙の書類 が多い 書類を管理する 部門がない 書類を自由に 作成できる 知らない間に書類 の種類が増える 全体を把握す る人がいない 保管場所は各部署にあり、 比較することが少ない 書類の監査がさ れていない 書類の一覧表 がない 書類の追加・修正・ 削除の基準がない 様式の異なる説明 書・同意書がある 保管のルール がない 必要以上に書類 を増やす 正しい保管場所 に収納しない 余分にコピー する コピーが手間 重複して引出し をつくる 古いものと新し いものの区別が つきにくい 書類整理に対する問題意識が低い 引出しの表示 がバラバラ 書類が 多い 古い棚も使 用している 捨てら れない 引き出しが 多い PCにデータで あるものも、紙 で保管している 紙で保管す る書類もある 保管管理は各部署 で決めている 表１ 対策立案
5 紙で保管されている書類だけでなく、データで保管されている書類も含めてすべての書類を洗い出した。 全ての書類は、1486 種類あり、その中で診療記録（914 種類）と診療記録以外・不要な書類（527 種類）に 分類した。診療記録に関する914 種類の書類は、電子カルテ導入委員会へ依頼した。 診療記録に含まれる書類は、電子カルテ内に収納し、それ以外の書類を紙でしか残せないもの（29 種類）、 データーで保存できるもの（286 種類）、不要な書類（212 種類）に分類した。 診療記録以外の物で看護に関わるものを整理しPC にフォルダを作成し保存した。PC 内に保存できないも のに関しては紙として書類棚に統一して収納することにした。不要な書類212 種類については廃棄した。 書類棚に残す文書29 種類については、①入院時、②手術・検査・治療、③管理の３つに分類して、全病棟 の書類棚の引き出しの位置を統一し、日にちを決めて一斉に整理して収納することにした（図６）。データで 保存する書類に関しては、共通のフォルダにカテゴリーごとに分類し、通し番号を付け収納した(図７)。さら に一覧表を作成し、全病棟に配布して、探し易くした。 ７．対策の検討と実施 図６ 書類棚の Before → After 図 7 PC 内保存データの管理
6 書類棚には全病棟書類の位置を統一して収納した。75 段の引き出しのうち、29 段の使用となった（図８）。 また、PC 内でのデータ管理も電子カルテ導入まで終えることができた。 改善後は、病棟看護師より「書類棚の書類が減り、位置が決まっているので探しやすくなった」、医師から は「必要な書類はPC 内に保存されたため書類棚を探すことはなくなった」との意見が聞かれた。 似たような書類でのヒヤリ・ハット報告はされていない。 岐阜赤十字病院看護部書類管理マニュアルを作成し、看護部のマニュアルとして位置づけた。 このマニュアルは、①書類の住所録、②追加・修正・削除のためのルール、③監査チェックリスト・監査方 法の3 つの項目で成り立っている。 追加・修正・削除は必ず係長会を通して行うことと決めた。また、各病棟で書類棚の整理・整頓をする担当 者を決め、維持できるようにした。 現在、マニュアルに沿った書類棚の監査を毎月実施し、各病棟に監査結果をフィードバックしている。 対策が不十分であったため、実施期間が長期に渡ってしまった。また、改善の指標と目標値の設定があいま いであったために、十分な評価を行うことが出来なかった。以上が反省点として挙げられる。 書類を探す時間の無駄を省くことと、似たような書類や更新されていない古い書類によるヒヤリ・ハットを 防止するように、活動を継続していく必要があると考える。今後も監査結果をフィードバックすることで、ス タッフへ意識づけできるような働きかけを行っていきたい。 この活動は、現段階では看護部の取り組みであるが、将来的には、病院全体で全ての書類を管理・運用する 部門ができるように働きかけていきたい。 ８．効果の確認 ９．標準化と管理の定着 10．反省と今後の対応 図８ 書類棚への収納状況
