医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリティカルパスが患者満足に及ぼす影響に関する実証分析-香川大学学術情報リポジトリ

(1)

香川大学経済論叢第74巻第 1号 2001年6月 101-129

医療サービスにおける明示的スクリプト

としてのクリテイカルパスが患者満足に

及ぼす影響に関する実証分析

藤村和宏

しはじめに

従来の顧客満足研究では，顧客は満足評価のための基準を持っており，消費した有体財あるいはサービスの知覚成果がそれを上回るならば，満足が形成されると考えられている。しかし，サービス消費の場合，顧客自身もそのデリパリー・プロセス(生産及び、提供プロセス)に参加し，他の参加者(サービス組織の従業員及び他の顧客)と協働を行わなければならないために，サービスに対する顧客満足には「最終的な結果(デリパリーされたもの)Jだけでなく「過程(デリパリーのされ方)Jも影響を及ぼす。従来の顧客満足研究において基準として提案されてきた「期待Jr衡平性Jrノルム」などはサービスの結果を評価する基準としては適用可能であるが，過程を評価する基準としては不十分である。なぜならば，過程に関する期待にはサービス・デリパリー・プロセスを構成する一連の出来事とそれらの時間的順序，各出来事に関与する他の参加者の特性や活動，各活動が行われる状況等に関するものが含まれると考えられるが，これまでに提案されてきた基準はこのようなものを評価するには不十分であるからである(藤村，

1

9

a)。このことから，過程を評価する基準としては「スクリプト」も用いられていると考えられる。スクリプトは出来事が反復的に生起することで学習・保持されるため，因果的・時間的順序において関連している一連の行動，性質，対象から構成される。そのため，規範体系として経験することを評価するための基

(2)

102ー香川大学経済論叢 102 準を提供するという機能や，将来の出来事に関する予測を容易にするという機能がある

(

S

m

i

t

ha

n

d

H

o

u

s

t

o

n

，

1

9

8

3 )

。また，スクリプトはデリパリー・プロセスで従業員と顧客が協働するための台本としての機能も持ち，従業員及び顧客の参加の仕方と程度を決定すると考えられる。顧客もデリパリー・プロセスに参加し協働を行わなければならないために，顧客の行動も過程品質及び彼自身の満足に大きくかかわっている。そのため顧客満足の向上には顧客が積極的かつ適切的に参加及び、協働を行うことを導くものが必要とされるが，スクリプトが適切に学習され参加者間で共有されているならば，その役割を果たすと考えられる。また，参加者聞にはデリパリーの結果やそのあり方について認識ギャップが存在しており，協働を阻害する要因となっているが(藤村，

1

9

8 )

，スクリプトはそのネガティブな影響を軽減する効果も持っていると考えられる。医療サービスの分野で利用が進展しているクリテイカルパスはこのスクリプトの明示的なものとして機能すると考えられることから，本稿では，クリテイカルパスの利用の有無が患者満足やその他の評価に及ぼす影響の考察を通じ (1) て，スクリプトの機能について検討したい。

I

.

クリティカノレノ

f

スとは

クリテイカルパスという概念は，

1

9

5

0

年代のアメリカで発展したオペレーションズ・リサーチ (OR)の中のプロジェクト管理技法より派生した概念である。

1

回限りの事業はプロジェクトと呼ばれるが，この完了までにはほとんどの場合に時間的制約と資源的制約が存在しているために，プロジェクトを構成する諸活動を効率的に適切な順序で行っていくことが必要とされる。この問題を解決するための方法として，

PERT

と

CPM

がほぽ同時期(1

9

5

6 "

-

1

9

5

9

年)に開発されている。内容的にほとんど同じでものであるが，開発主体は異なって (1) この研究は，平成11年度平成12年度科学研究費補助金(基盤研究(C)(2):課題番号 11630110)を受けて行ったものの一部である。

(3)

103 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 -103

おり，

PERT (Program E

v

a

l

u

a

t

i

o

n

and Review T

e

c

h

n

i

q

u

e

)

は，ポラリス型原子力潜水艦の開発をスケジューリングするために，米国海軍とコンサルテイング会社のブーツ・アレン・アンド・ハミルトン社が共同で考案したものである。一方，

CPM (

C

r

i

t

i

c

a

l

P

a

t

h

M

e

t

h

o

d

)

は，米国のデュポン社が新製品の研究開発から生産までの時間と費用のスケジューリングを目的として開発したものである(小山・森田， 1980)。両方法とも非常に類似しており，ネットワークの構築とクリテイカノレパス(臨界経路)の導出については全く同じである。相違点は，

PERT

が主に時間管理を，

CPM

が主に費用管理を問題としていることにある。これは

PERT

が軍関係で開発され，そこにおいては費用よりも時聞を重視する傾向があることを反映するものであった。また，

PERT

が活動時間を確率変数とみなしているのに対し，

CPM

は確定的なものとして取扱っている点に顕著な差がある程度である。ネットワークの構築とは，プロジェクトを分析し，独立とみなせる構成活動に分割し，連続関係を示すようなネットワークを描くことである。次にクリテイカルパスの導出が行われるが，これはプロジェクトの完了時聞を左右する活動からなる経路を見つけることである。これらの活動の遅れはプロジェクト全体の遅れを意昧しているので，数多くの活動の中から特にそれらの活動の管理に集中することが可能になる。このようなプロジェクトの時間及び費用の管理方法を医療サ}ビスのデリパリーに応用したものが，ここで分析対象とする「クリテイカルパス」である。尚，名称については下記のような様々なものが用いられている(武藤， 1998)0 ・クリニカルパス・クリニカノレノマスウェイ -クリニカル・プログレション -アンティシペイデッド・リカバリー・プラン .ケア・ガイド・ターゲット・トラック

(4)

104- 香川大学経済論首長 104 -コーディネィティッド・ケア・プラン -ケアマップ医療界でクリテイカノレパスが用いられ始めたのは

1

9

8

0

年代の米国において (2) であるが，その背景には米国における医療費削減・抑制政策の進展があった。この時期の米国では，

1

9

7

0

年代後半に国民医療費が

GNP

の

7%

を超えたこともあって，レーガン政権下で本格的な医療費削減・抑制政策が展開されている。その医療費削減・抑制の中心となったのが医療機関への保険支払い方式の変更，すなわち連邦政府所轄の公的保険(メディケア)の償還を出来高払い方式から定額払い方式へ変更することであった。定額払い方式には疾患群別予見定額払い

(DRG/PPS:

D

i

a

g

n

o

s

t

i

c

R

e

l

a

t

e

d

G

r

o

u

p

/

P

r

o

s

p

e

c

t

i

v

e

Payment S

y

s

t

e

m

)

が採用されたが，これは

5

0

近い疾患グループについて，それぞれの在院日数の標準とその疾患を扱うことで生じる病院費用(医師費用は除く)に関して，

DRG

料金表から決められた額を支払う方式である。これにより，病院は医療サービスのデリパリーを決められた入院期間と料金の範囲内で行えば利益を出すことができるが，それを超えれば損失を出すという状況になっている。この

DRG/

PPS

による支払い方式は初め連邦政府の所轄する公的保険のみに適用されたヵ~，その後，民間の医療保険にも広がり全米の病院の経営全体に大きな影響を与えるようになっている(武藤，

1

9

8 )

。 (3)

1

9

0

年代に入ってマネジドケアの利用が増加しているが，これは保険会社が契約者(病院や個人・企業)と取り交わす健康保険プランであり，最少の保険料で最良の医療結果を得るために，医療行為の過程をも保険プランの中で逐一管理するものである。つまり，保険会社が特定の医師・病院とネットワークを作ったり，診療内容を審査したりすることで，医療サービスを患者に提供する (2 ) 米国で最初にクリテイカルパスを医療界へ導入したのは，マサチューセツツ州にあるニューイングランド・メデイカル・センターの正看護婦カレン・ザンダー氏で， 1985年のことであった(武藤， 1998)。 (3 ) 米国の公的な医療保険制度は高齢者，障害者，低所得者が対象で，それ以外の人は勤務先の会社などを通じて民間の医療保険に入っており，マネジドケアの加入者は全体の 7 割を超えている(朝日新聞， 2001年4月26日)。

(5)

105 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 -105 期間，コストを最小限に抑えながら，同時に質の高い医療サービスを提供しようとする医療保険プランである。具体的には，病院はHMO(会員制健康医療団体)と患者の医療費を定額制前払い方式で契約する。これにより公的保険の場合と同様に，病院は前払いされた医療費の範囲内で医療行為を行えば利益を出すことができるが，それを超えると病院の持ちだしになってしまう(森山， 1998)

。

このように公的保険だけでなく民間の医療保険においても，支払方式が出来高払いから定額払いへの変更が進むことで，ある定められた入院期間内に最少のコストでデリパリーを行うことが病院の重大な経営課題となっている。そして，このことが病院におけるクリテイカルパスの導入・普及を促している。尚，導入過程で，医療界におけるクリテイカルパスは

OR

における元々の考え方とは少し異なるものとなっている。すなわち，オペレーションズ・リサーチにおけるクリテイカルパスはプロジェクトの時間と費用の管理であるが，医療界に実際に導入されているのは活動の標準化の側面が強いものとなっている。次に，クリテイカルパスの定義についてであるが，これは論者や視点によって少しずつ異なっている。例えば，クリテイカルパスに含まれる情報内容を強調したものでは r特定の患者集団に対する理想的治療方法の道筋」とか「患者の病院滞在のアウトライン」と定義されている(森山， 1998)。事実，クリテイカルパスは，一定の疾患をもっ患者に対する入院指導，入院時オリエンテーション，検査，食事指導，安静度，退院計画などがルーティーン・スケジューノレとしてまとめられている。また，医療サービスのデリパリー・プロセスにおける協働を強調したものでは， Goldwin (1992)の「特定のケースに対し，ケアの質とコストの関係を意図的にコントロールして目標を達成しようとする多業種共同のケア・プロセス」という定義がある。笹鹿(1997)は r医療を，医師，看護婦，ソーシャルワーカー，理学療法士，作業療法士，栄養士，薬剤師，レントゲン技師などの専門家からなるオーケストラ」と捉え rそれぞれのパートが協力しながらよいハーモニーを奏でるためには楽譜が必要であり，その楽譜に相当するものがクリテイカル

(6)

-106ー香川大学経済論叢 106 パスである」と論じている。森山(1

9

8 )

も「クリテイカルパスは，患者のケアに関わるすべての専門職の動き(治療・処置内容)をすべて書き出し，それを一覧表にし，最大の治療効果を生み出せるように調整したものである」と定義している。後者の定義ではサービス・デリパリー・プロセスを関係者の協働プロセスと認識しているが，医療サービスの関係者には医療従事者しか含まれず，患者はそれらの協働の成果の受け手としてしか認識されていない。しかし，医療サービスの消費においても，外部顧客である患者がそのデリパリー・プロセスに積極的かつ適切に参加し，医療従事者と協働を行わなければ，効果的かつ効率的なデリパリーの進行と治療成果を期待することはできない。患者が指示された通りに薬を服用しないとか，自ら疾病からの回復と社会復帰のためのリハビリに取り組まなければ，治癒が遅れるばかりか，別の疾病を引き起こす危険性もある。例えば，結核の治療には3種類の薬が組み合わされて提供されるが，患者がそれら3種類のすべてを指示通りに服用しなければ，耐性菌を生み出し症状を悪化させてしまうこともあるという。このことから，クリテイカルパスは患者も協働者の一人として捉え，彼らが遂行しなければならない役割や活動も明記するとともに，それらを調整するものであることが必要とされるであろう。このようにクリテイカルパスの定義は論者によって異なるが，その導入によって期待される効果としては以下のようなことが挙げられている(武藤，

1

9

8 )

。

(l) 在院日数短縮 (5) 職員教育

(

2 )

コスト削減

(

6 )

診療録の改善 (3) 患者満足の向上 (7) チーム医療の推進 (4) ケースマネジメントの改善患者満足の向上もクりテイカルパスの効果として挙げられているが，そのような効果が導かれる理由については理論的・実証的に考察されていない。以下では，クリテイカルパスが患者満足を導くと考えられる理論的根拠を示すとともに，その効果を患者に対する量的調査により実証的に検討したい。

(7)

107 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析

I

. クリテイカルパスの機能と患者満足の向上に

対する効果

-107-日常的に消費されるサービスの場合，多頻度の消費経験と，その評価に専門的知識を必要としないことによって，顧客はそのサービス消費状況において適切で目標達成の可能性を高めるような一連の行動，すなわちスクリプトを学習することが容易である。これは映画におけるシナリオのようなものであり，そこには消費過程において順次展開される場面とその順序，そこでの登場人物(参加者)の行動やせりふ，その背景となる物的環境要素などが含まれている。そして，映画の制作にかかわる人々全てが共通のシナリオを保有し，関係者のそれぞれがそれに従って与えられた役割を適切に遂行することで，映画が完成するように，顧客と従業員が共通のスクリプトを保有し，それぞれがそれに従ってサービス・デリパリー・プロセスに適切に参加し，協働を行うことで，サービスのデリパリーと消費は満足なかたちで完結する。逆に言えば，適切なスクリプトが参加者間で共有されていない場合には，参加と協働が適切に行われないために，サービス・デリパリー・プロセスで問題が発生し，それは参加者それぞれにとって不満足なものとなる。医療サービスの場合には，消費頻度が低く，その評価に高度な専門的知識が必要とされるために，協働の効果的かっ効率的な展開を促すような共通スクリプトを患者を含む参加者が学習・保持することは困難である。クリテイカルパスはこのことがもたらす問題の深刻化を抑制し，さらには患者満足の向上を導くことがと期待される。なぜならば，クリテイカルパスに関する前述の定義が示すように，それには医療サービスのデリパリー・プロセスに関与する様々な人々の活動を調整し，協働を促すような台本機能があるためである。クリテイカルパスは参加者トに共通の明示的スクリプトを提供するために，各参加者はデリパリー・プロセスの各段階における彼あるいは彼女の役割を適切に認識・遂行できるようになるだけでなく，他の参加者に対してどのような行動をどの程度期待できるのかも理解できるために効果的かつ効率的な協働の展開が可能に

(8)

108- 香川￨大学経済論叢 108 なる。クリテイカルパスは明示的スクリプトとして映画におけるシナリオと同様な役割を果たし，参加者の適切な参加と協働を促すことを通じて患者満足，さらには職務満足や組織に生産性の向上に重要な役割を果たすことが期待される (藤村， 1997)。また，明示的スクリプトとして，それが保有する予測向上機能や評価基準機能も発揮することが期待される。医療サービスに対する患者の満足/不満足を決定するのは治療成果とデリパリーのあり方(たとえば医療従事者の患者対応のあり方)であるが，両者では用いられる評価基準が異なっている。治療成果に対する満足/不満足形成には，期待，衡平性，ノルムといった代替的評価基準のいずれか一つあるいはこれらが組み合わされたものが用いられ，それを上回っている(あるいは下回っている)程度によって満足/不満足は決定される。一方，デリパリーのあり方に対する満足/不満足形成では，期待，衡平性，ノルムといった基準以外にスクリプトも重要な役割を果たし，それと実際のプロセスとの一致度も決定に大きくかかわっている。すなわち，デリパリー・プロセスのあり方に対する満足は，顧客が保有しているスクリプトと実際のサービス・デリパリー・プロセスで展開される消費場面の順序，そこでの登場人物の外観や行動・態度，その場面を構成する物的環境要素などとの一致度が高く，認知的あるいは実際のコンフリクトが生じないことによっても高まる。逆に，一致度が低い場合には，認知的コンフリクトが生じるために，あるいは参加者間でトラブルが発生しデリパリー・プロセスが遅延あるいは中断するために，不満足が形成されやすくなる。サービス・デリパリーへの反復的な参加経験によって学習される通常のスクリプトの場合には，デリパリーに関連する参加者やその標準的行動，性質，対象等に関して非常に広範囲な情報が含まれているが，クリテイカルパスに含まれる情報は治療行為に関係のあるものに限定されている。そのため，クリテイカルパスは医療サービスのデリパリーのあり方のすべてに対する満足/不満足を評価するための基準とはならないかもしれないが，プロセスにおける重要な出来事の評価基準としては機能するであろう。そして，現実の医療サービスの

(9)

109 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぼす影響に関する実証分析 109-デリパリー・プロセスとの一致度の高い適切なクリテイカノレパスの提示は，患者にデリパリー・プロセスへの参加の仕方に関する適切な情報を提供しそこでの協働を円滑にさせるだけでなく，患者に適切な評価基準を提供し現実とのギ、ヤツプを低減させるために，患者満足にポジティブな影響を及ぼすと考えられる。しかし逆に言えば，提示したクリテイカルパスに沿ったかたちで医療サービスをデリパリーできない場合には，患者満足は大きく低下することになる。このことから，クリテイカルパスの構築においては実行可能性を重視するとともに，クリテイカルパスとの一致度の高いサービスのデリパリーを可能にするように，組織を体系化することが必要とされる。また，明示的スクリプトとしてのクリテイカノレパスには，患者の治療過程にかかわる予測性を高める機能があると考えられる。予測性の向上は，患者が治療過程において感じる不安を低減するだけでなく，状況に対する知覚コントロール水準を高めることによって，患者満足にポジティブな影響を及ぽすであろう。不安は将来において起こるであろう出来事に関する不確実性が高いことから生じる。患者の場合には，不安は身体的に起こるであろう出来事に関する不確実性からだけでなく，社会的関係の回復にかかわる不確実性からも生じる。公的医療制度の中で診断・治療を受けることで人は「患者」という役割を担うことになるが，それにより仕事や日常社会における義務から解放される代わりに，健康な人びとが持つ役害肋〉らはずされたり，権利が奪われることになる。つまり，人は患者となることで，プライパシーを奪われるだけでなく，日常の生活や行動を維持することや主体的に行動することが制限されるようになる(波平，

1

9

4 )

。このことは，患者は日常的な社会関係から離脱させられることや日常生活で用いているスクリプトを放棄しなければならないことを意味している。この結果，患者は社会的関係の中に復帰することに関する大きな不確実性を知覚するだけでなく，治療過程を主体的かつ予測のもとに過ごすことができないために，身体的な不確実性と相侯って，大きな不安を感じることになる。明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスには，入院指導，入院時オリエ

(10)

-110ー香川大学経済論叢 110 ンテーション，検査，食事指導，安静度，退院計画などがまとめられているために，これの提示は患者の将来に対する予測性を高めることになる。そして，この予測性の向上は身体的及び社会的不安の低減を通じて，患者満足にポジティブな影響を及ぽすことが考えられる。また，予測性の向上がもたらす知覚コントローノレも，医療サービスのデリパリー・プロセスにおける患者および医療従事者それぞれの満足に重大な影響を及ぼすと考えられる。知覚コントロール水準はデリパリー・プロセスを行動的にコントロールすることで高まるのは当然のことであるが，実際にコントロールしていなくてもそうしていると知覚するだけでも高まる。例えば，患者が医師を指名するとか，治療方法を選択するとか，のようなオプションの存在は行動的コントロールを可能にするために患者満足を高める。一方，医師から患者に治療方法や治療期間，その期間に患者自身が行うべきことなどを情報として提供することは，患者の認知的なコントロールを高めることになる。なぜ、ならばそのような情報提供によって，患者はそれ以後の医療サービスのデリパリー・プロセスにおいて起こる出来事や彼自身の役割について理解できるようになり，将来に対する予測性が高まり，それは状況をコントロールしているという感覚を生み出すためである。このように適切なクリテイカルパスの提示によって医療サービスのデリパリー・プロセスに対する患者の予測性を向上させることは，患者の不安を低減したり，知覚コントローノレ水準を高めることになるために，患者満足にポジティブな影響を及ぽすことになると考えられる。さらに，予測性の向上により，患者はデリパリー・プロセスへの参加を必要としない時間を把握できるために，自由裁量時聞を確保できる。この自由裁量時間の使い方については患者自身が決定できることも，患者満足の向上に貢献すると考えられる。

I

V

.

クリテイカルパスの効果に関する若干の経験的考察

(1 ) 調査実施概要明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスの機能とそれらの患者満足に対

(11)

111 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカノレパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 (4) -111-する効果を検証するための初期的調査を実施した。その調査実施概要及び調査対象者の属性は以下の通りである。調査対象者 : 坂出市立病院の退院患者調査票::

B

4

(裏表) (質問は患者本人の直筆回答を基本としているが，本人の直筆回答が困難な場合には，看護婦が質問を読み上げ，聞き取り記入) 調査方法:退院時に配布し，その場で回収あるいは事後回収調査時期 :2000 年 7 月 1 日 ~1'2月 31 臼有効回収数 :

3

7

5

票有効回収票の属性:有効回収票における患者特性は下記の通りである。性別人数構成比(%) 入院日数人数構成比(%) 男性 l7l 45 6 1~5 日 75 20 0 女性 196 52.3 6 ~10 日 94 25..1 不明 8 2.1 11~15 日 40 10..7 合計 375 100 0 16~20 日 26 6..9 21~25 日 15 4 0 26~30 日 30 8..0 年齢人数構成比(%) 31~35 日 9 2..4 10歳未満 39 10..4 36~40 日 15 4.0 10{~ 13 3..5 41日以上 58 15..5 20代 42 11.2 不明 13 3..5 30代 38 10..1 合計 375 100..0 40代 20 5..3 50代 39 10..4 60代 65 17..3 当病慌の入院経験人数構成比(%) 70代 64 17..1 ある 199 53..1 80代以上 43 11 5 ない 165 44.0 不明 12 3..2 不明 11 2..9 合計 375 100..0 合計 375 100..0 ( 4) 調査の実施に際して，坂出市立病院の日根野谷総婦長を中心とする看護婦の方々に貴重なお時間と労力を割いていただきましたことを，ここに感謝いたします。

(12)

-112ー香川大学経済論叢 112 尚，今回の分析には， 1O~85 歳の有効回収票を用いた。それは，これ以外の年齢層では質問内容を理解し，それに対して自分自身の評価を適切に伝えることが困難であると考えられるからである。さらに，これ以外の年齢層の回収票の中には家族の代理回答票が含まれているが，患者本人が回答した場合と家族 (5) による代理回答の場合とでは評価構造が異なると考えられるためである。また，クリテイカルパスの持つ機能とそれが患者満足に及ぼす効果を厳密に検証するためには，同じ疾病の患者を二つのグループに分けて，一つのグループではクリテイカルパスを用い，もう一方のグループでは用いないこと、で，グループ聞での評価の違いを分析する必要がある。さら』こ，クリティカlレノTスを用いる場合でも，その内容によって患者評価がどのように変化するのかを分析しなければならない。しかし，今回の調査はこのような詳細な考察を行うための準備的位置づけにあるために，このような実験的な方法は採用していない。そのため分析は，クリテイカルパスが用意されいる疾病のためにそれを用いることができた患者と用意されていない疾病のために用いることができなかった患者の評価を比較するというかたちで行っている。このことが分析結果にもたそれらの検討は今後の課題としらすバイアスも当然予想されることであるが， fこい。 (5 ) 筆者は訪問看護サービスについて利用者満足調査を行ったが，利用者本人が回答した場合と家族が代理回答をした場合とでは満足/不満足に影響を及ぼす要因は明らかに異なっていた。すなわち，利用者本人の満足に有意な影響を及ぼす要因は，利用者本人が回答とした場合には，看護婦の「看護能力」と「態度・対応」であり，家族が代理回答した場合には，看護婦の「態度・対応」と「時間対応」であった。訪問看護婦の時間対応は，利用者本人が回答した場合にはほとんど影響を及ぼしていなかった。このような結果は，利用者本人にとってはサービスのコアである看護技術や援助内容が重要であるのに対して，家族にとっては訪問看護婦が予定時間通りに訪問してくれることや望む時間帯に訪問してくれることが重要であることを示していると考えられる。尚，調査実施概要と結果の詳細については，平成11年度厚生省老人保健事業推進費等補助金研究報告書『介護保険制度下における訪問看護サービスの質の評価・向上に関する研究』の71-85頁を参照のこと。この結果が示すように，サービスの利用者本人とその関係者ではその消費によって望むものが異なるために，満足に影響を及ぽす要因は異なるし，また，望むことが異なるために同じデリパリー・プロセスやその成果を観ても，それらに対する評価は異なったものになることから，両者の評価は分けて分析することが必要とされる。

(13)

113 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析

113-(

2 )

クリテイカルパスが患者評価に及ぼす影響前述のように，明示的スクリプトとしてクリテイカルパスには協働のための台本機能，評価基準機能，予測向上機能があると考えられることから，クリテイカノレパスの有無によってこれらの機能に関わる患者評価にどのような違いがあるのかを分析した。表

1

のクロス集計表は，

1

2

の質問項目について，クリテイカルパスを用いた患者グループと用いなかった患者グループの評価を比較したものである。尚，各評価は【 ]内のステートメントに対して

1

= Iそう思わないJ~5 = Iそう思う」の5点尺度で聴取している。大部分の質問項目において，クリテイカノレパスを用いた患者グループの方が評価が高くなっているが，統計的に有意差が見られたのは以下の 4項目であった。質問 4 治療成果を上げるために患者として行うべきことが理解できていた。質問

6

'治療や処置は事前の説明通りに行われた。質問9 入院期間中，予測していなかったような状況が生じるようなことはなかった。質問

1

2

:治療成果を上げるために，私は医師や看護婦に十分に協力した。質問

4

と

1

2

は患者の協働への参加にかかわる項目であり，質問

6

は評価基準にかかわる項目，質問

9

は予測性にかかわる項目である。これらの項目において有意差が見られることから，クリテイカルパスは明示的スクリプトとして前述のような3つの機能を備えていることが推測される。次に，クリテイカルパスの有無が患者満足に及ぽす効果を分析したのが，表 2のクロス集計表である。満足度を異なるこつの尺度，すなわち 1

=

I不満足である

J

~5

=

I満足である」とする

5

点尺度と

1=

I期待以下である J~5= 「期待以上である」とする 5点尺度で測定したが，どちらの尺度においても，クリテイカルパスを用いた患者グループの方が用いなかった患者グループよりも満足評価は高くなっている。特に「期待以下一期待以上」尺度では I期待以

(14)

一114ー香川大学経済論叢 114 表1・クリテイカルパスの有無による評価の違い【1.入院期間中のそれぞれの日において，医師がどのような治療を行うのかが予測できた。】パ¥クス¥リのテ¥有ィ¥無カJV¥¥評』¥¥価¥ そう思わないどちらともそう思う小計言えない有 1 2 14 5 29 51 (20) (3 9) (27..5) ( 98) (56 9) ( 230) ー--ー・骨.---ーー---ーーー---司ーーーーー---働---ーーーーーーーー---・ーーーーーーー・ーーーーーー・・・・ー---ーーーーーーー・・----ー無 6 6 46 41 72 171 (3 5) (3 5) (26 9) (240) (421) ( 770) 小計 7 8 60 46 101 222 (32) (3.6) (270) (20 7) (455) (100 0) Pearsonのカイニ乗値:6..010 【2.入院期間中のそれぞれの日において，看護婦がどのような処霞を行うのかが予測できた。] 、パク¥ス¥テ￠¥ィ有無カノ?¥¥評、、¥¥価、そう思わないどちらともそう思う小計言えない有 2

。

13 9 27 51 (3 9) (-) (255) (17 6) (52 9) ( 23 0) ー.幽---ー---・・ー悼・・ー----ーー.骨骨----ー・ーーーー・曲・・--帯・・ーーーー・ーーーーーー骨骨---ーーーーーー・幽岨・ー.骨骨ーーーーー無 2 3 40 46 80 171 (1.2) (18) (23.4) (26 9) (468) ( 770) 小計 4 3 53 55 107 222 (18) (14) (23 9) (24 8) (48 2) (1000) Pearsonのカイニ乗値:4.285 【3.入院期間中，安心して治療を受けることができた。】パ¥クス¥，，0:テ¥有ィ無カノP¥¥評¥¥ ¥ 価そう思わないどちらともそう思う小計言えない有

。

l 2 9 40 52 (-) (1 9) ( 3 8) (173) (769) ( 22 8) -・---自白ーーー・---凶・---ーー---値・.峰・---ーー回ーー・・・・・・・・--ーーーー・晶画・---ー・ーーー角田ーー・曲---ーーー曲圃- -無 1 1 19 31 124 176 (06) (0 6) (108) (17 6) (705) ( 772) 小計 1 2 21 40 164 228 (04) (09) (9.2) (175) (7L9) (1000) Pearsonのカイニ乗値:3476 注1)カッコ無し数値は各セルに該当する人数であり，カッコ付き数値は構成上じである。

(15)

115 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析【4.治療成果を上げるために患者として行うべきことが理解できていた。】

¥¥瓦ト竺!

そう思わないどちらともそう思う言えない有 1

。

7 10 32 (2 0) (ー) (140) (200) (64 0) ----ー曲ー・...・・・..‘ーー---帽ーーーーーーー. ーーー-ー-ーーー..晶画無

。。

37 46 90 (-) (一) (21..4) (266) (52 0) 小計 l

。

44 56 122 (04) (-) (19.7) (251) (54 7) Pearsonのカイ二乗値:6.221ホ -115-小計 50 ( 22 4) ーーー・--- -173 ( 776) 223 (1000) 【5.治療成果を上げるために患者として行うべきことを，私は積極的に行った。]

¥なと!

そう思わないどちらともそう思う小計言えない有

。

l 9 13 27 50 (一) (2 0) (18 0) (260) (54 0) ( 228) ..幽ーー・ーー・ー・ー・..幽・・・・・・・ー・----帽. ..陣伺甲ー・ーーーーーーーー ----.ーーーーーーーーーー司ーーーーーーーーーーーーーーーー---_.幽圃』齢無

。

3 40 38 88 169 (-) (18) (23..7) (22 5) (52.1) ( 772) 小計

。

4 49 51 115 219 (-) (L8) (224) (233) (52..5) (1000) Pearsonのカイニ乗値:0 797 【6.治療や処置は事前の説明通りに行われた。】 ¥パクス¥ノテの¥有ィ無カ〉 ¥ ¥評¥¥価¥ そう思わないどちらともそう思う小計言えない有 l

。

1 11 39 52 (19) (-) ( 19) (21..2) (75 0) ( 23.2) ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー・ー幽ー..幽・e・ー・. ー・---・・---・・---・. -・・..骨・--- ----開'・開曹司... 無 1 2 19 22 128 172 (06) (12) (lLO) (12..8) (744) ( 768) 小計 2 2 20 33 167 224 (09) (0 9) ( 89) (14 7) (746) (1000) Pearsonのカイ二乗値:7..029* 注1)カッコ無し数値は各セルに該当する人数であり，カッコ付き数値は構成比である。注2)キは15%水準で有意である。

(16)

116 香川大学経済論叢 116 【7.医師や看護婦による治療・処置は，自分の期待遇りに行われた。】 ¥パクスノ¥テ￠、有ィ無カノア¥¥評¥価そう思わないどちらともそう思う小計言えない有

。

1 5 11 35 52 (-) (1 9) ( 96) (212) (673) ( 230) 帽・..ー---白骨骨.---ーーーー---・_.--- ---噌押ーー・ー，ー・ーーーーーーーーーーーー岨骨骨・ーーーーーーーー無

。

I 29 31 113 174 (-) (06) (16 7) (178) (64 9) ( 770) 小計

。

2 34 42 148 226 (-) (09) (15 0) (18 6) (65 5) (100 0) Pearsonのカイ二乗値:2420 【8.入院生活は，自分がコントロール(統制)しているように感じられた。】パ¥クスリ¥のテ¥有ィ無カP¥¥評¥一¥¥価¥ そう思わないどちらともそう思う小計言えない有 7 2 15 15 12 51 (13 7) (3 9) (29 4) (29 4) (235) ( 23 1) ー---・...押司ー・・ーーーーーーー... ーー・ーーーーーー-ー.. '司---国ー・ーーーーー. ー...・...鴨ーー・ーーーー.開_.--- -無 9 4 67 44 46 170 ( 53) (2 4) (39 4) (259) (27..1) ( 769) 小計 16 6 82 59 58 221 ( 7.2) (2 7) (37.1) (26 7) (262) (1000) Pearsonのカイニ乗値:5 634 【9.入院期間中，予測していなかったような状況が生じるようなことはなかった。】

みド

1

そう恩わないどちらともそう思う小計言えない有 4

。

3 10 35 52 (7 7) (一) ( 5..8) (19 2) (67 3) ( 23 2) ..ーーーーー幽ーーーー・・・・・・骨事ー...由直ー・・・ー・・ーーーーーー -・・---ーーーーーー.幽・--- ー---ーーーー・・ ..・ーーーーーーーー・・・無 5 3 39 29 96 172 (2 9) (1..7) (22 7) (169) (55 8) ( 76 8) 小計 9 3 42 39 131 224 (4 0) (1..3) (18 8) (174) (58 5) (1000) Pearsonのカイニ乗値:10..299*** 注1)カツコ無し数値は各セルに該当する人数であり，カッコ付き数値は構成比である。注2)

*

*は5%水準で有意である。

(17)

117 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 117 -【10.入院生活については，治療や処置以外のことは自分マ計画を立てて行うことができた。】 ¥パクス¥リテの¥有ィ無カ ? ¥ ¥ 評、¥¥価¥ そう恩わないどちらともそう思う小計言えない有 2 2 13 13 20 50 (40) (40) (260) (260) (400) ( 228) 骨司・~---・骨.骨骨輔・ー剖・・・--働ーーーー‘ーー値価制・・ーーー骨.骨骨. -ー.伺骨--岨剖・a峰・ー.砂持価値幅値・・ーーーー・・. ーー-ーー----・ーー. 無 10 6 52 32 69 169 (5 9) (3 6) (30 8) (18 9) (408) ( 77 2) 小計 12 8 65 45 89 219 (5 5) (3 7) (29 7) (20 5) (406) (100 0) Pearsonのカイ二乗値:1 520 【11.入院期間中に不安を感じることはなかった。] ¥パク¥ス¥テ￠¥有ィ無カノア、¥評¥¥¥』価、そう思わないどちらともそう思う小計言えない有 1 3 8 11 28 51 (20) (5 9) (15 7) (21 6) (54 9) ( 227) ーーーーーーーー---ー，，ー・---司--司-- -無 4 9 36 30 95 174 (23) (52) (20 7) (17 2) (54..6) ( 773) 小計 5 12 44 41 123 225 (22) (53) (196) (18.2) (54 7) (1000) Pearsonのカイ二乗値:0 968 【12.治療成果を上げるために，私は医師や看護婦に十分に協力した。】 ¥パク¥スノテの¥有ィ無カパ〉¥¥評¥¥¥価そう思わないどちらともそう思う小計言えない有 ₍

。

_-₎ 2 5 13 31 51 (39) ( 98) (255) (60 8) ( 229) --・・・・・・・・・・・・・・・ー・--- -・・---・・---・・---・・---ー---・岨--- -無 2 4 42 45 79 172 (12) (2 3) (244) (262) (45 9) ( 771) 小計 2 6 47 58 110 223 (0 9) (2 7) (21.1) (26 0) (493) (100 0) Pearsonのカイ二乗値:6..718事注1)カッコ無し数値は各セ1レに該当する人数であり，カッコ付き数値は構成比である。注 2) 牢は15%水準で有意である。

(18)

-118- 香川大学経済論叢 118 上」あるいは「やや期待以上」と回答した人の割合は，クリティカノレパスを用いた患者グループで

6

5

..4%，用いなかった患者グループで

4

9

，

7%

となっており， 15，，7ポイントの差がある。しかし，統計的に有意ではないために，今回の結果から「クリテイカルパスの利用は患者満足を向上させる」とは言えなかっ 7 τ，山」。表2 クリテイカルパスの有無による満足評価の違い ¥パス¥の有全無体的満¥足¥度¥ 不満足であるどちらとも満足である言えない有

。。

4 16 32 (ー) (-) ( 77) (30，，8) (615) ー岨・・・.-.---ーー・・'-ーーーーーーー・，ーーーーーーー・・・-- ーーーー輔---ーーーーー司値ー・・ーーーーーー ---・---骨・ーーーーーー.伺--ーーーーーーーー無

。

l 22 48 107 (ー) (06) (124) (270) (601) 小計

。

l 26 64 139 (ー) (04) (11 3) (27，，8) (604) Pearsonのカイニ乗値:L290

示京?!

期待以下期待通り期待以上であるであるである

。

l 17 16 18 有 (-) (19) (32 7) (308) (34 6) ---・・----ーーーー---値・--ー. ・---ーーーー .岨・----ーーー--- -・ーーーーーーーーー・.--ーーーーーー曲---- ---ーー・---1 5 82 42 45 無 (06) (2 9) (46 9) (24 0) (25 7) 1 6 99 58 63 小計 (0 4) (26) (436) (25 6) (27，8) Pearsonのカイニ乗値:4 137 小計 52 ( 226) ---ーーー白幽幽・・---178 ( 77 4) 230 (100 0) 小計 52 ( 229) ーー・ー・・・.ーー.... 175 ( 77. 1) 227 (1000) 注1)カツコ無し数値は各セルに該当する人数であり，カッコ付き数値は構成比である。 (3) クリテイカルパスの有無による満足構造の違い次に，明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが保有するであろう 3つの機能が患者満足に及ぽす影響について分析したい。この分析のための準備としてまず，表lの12の質問項目を用いて因子分析を

(19)

11~ト医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 119 行うことで，スクリプトの持つ基本的機能次元の抽出を行った。表3はパリマツクス回転後の因子負荷行列を示しているが 3因子が抽出された。因子負荷量の大きい質問項目の内容から，第l因子は「協働への参加にかかわる次元j，第 2因子は「評価基準の充足にかかわる次元j，第3因子は「予測性の高さにかかと解釈することができる。これらは明示的スクリプトとしてのクリわる次元」テイカルパスが保有していると推論された3つの機能に対応している。次に，抽出された3つの次元が患者満足に及ぽす影響を明らかにするために，クリテイカルパスを用いた患者グループと用いなかった患者グループに分けて回帰分析を行った。患者満足としては「全体的満足度j i医師に対する満足度」その結果が「看護婦に対する満足度j i治療成果に対する満足度」を用いたが，

1 = i

不満足である

j"-'5=i

満足である」表

4

である。尚，各満足度とも，の

5

点尺度で聴取している。表

4

で明らかなように，両グループ聞で満足に対する各次元の影響の仕方にクリテイカルパスを用いていない患者グループでは，明示的差異が見られた。スクリプトとしてのクリテイカノレパスが備えているであろう 3つの機能はいずれも患者満足に対して有意にポジティブな影響を及ぼしている。このことから，クリテイカノレパスを提示することでそれが備えている 3つの機能が働くこと，すなわち患者の協働への適切な参加が促されることや，明確な評価基準が示されそれが充足されること，治療過程の予測性が高まることにより，患者満足が高まることが推測される。クリテイカノレパスが備えている

3

つの機能の中の「協働への参加」は患者満足に対して有意な影響を及ぼしていなしh。また i評価基準の充足」の患者満足に対する影響が大きくなっクリテイカルパスを用いた患者グループでは，方このようにクリテイカルパスを用いた患者グループと用いなかった患者グループで，明示的スクリプトとしてのクリテイカノレパスが保有していると期待される機能の患者満足に対する影響が異なっていることから，ている。クリティカルパスを用いることは患者満足の構造，すなわち患者満足の向上に重要な役割を果たす要国に影響を及ぽすことが推測される。

(20)

NN

。

嚇}一一 U庁特輸相哨叫幹線スクリプトの持つ基本的機能次元の抽出一質一問一項一目一一一一一-一一一一一一一一一一一一一一一一一因子第一因子第二因子第三因子協働への評価基準予測位共通'性表 s 主，加の充足の高さ治療成果を上げるために，私は医師や看護婦に十分に協力した。 0.721 0.257 0.080 0.593 治療成果をよげるために患者として行うべきことを，私は積極的に行った。 0.642 0.308 0.159 0.532 入院生活については，治療や処置以外のことは自分で計画を立てて行うことができた。 0.594 0.057 0.294 0.442 入院期間中，予測していなかったような状況が生じるようなことはなかった。 0.496 0.253 0.139 0.329 治療成果を上げるために患者として行うべきことが理解できていた。 0.466 0.351 0.335 0.453 入院生活は，自分がコントロール(統制)しているように感じられた。 0.450 0.163 0.131 0.246 入院期間中に不安を感じることはなかった。 0.365 0.235 0.240 0.247 医師や看護婦による治療・処置は，自分の期待通りに行われた。 0.335 0.791 0.216 0.785 治療や処置は事前の説明通りに行われた。 0.312 0.753 0.180 0.697 入院期間中，安心して治療を受けることができた。 0.231 0.615 0.406 0.597 入院期間中のそれぞれの日において，看護婦がどのような処置を行うのかが予測できた。 0.207 0.181

固

0.742 入院期間中のそれぞれの日において，医師がどのような治療を行うのかが予測できた。 0.248 0.310 0.634 寄与率 20.4% 17.8% 14.3% 52.5% 表 3 ]-NC 注1)回答は「そう思わない」を r 1 J ， r そう思う」を r5J とする 5 点尺度で聴取している。注 2) 主因子法，パリマックス回転。注 3 )因子は固有値が 1 以上のものを抽出。

(21)

一一

HNH 自由度調整済み決定係数闘鶏牛i

べ

uこれ仙 uq向い温凶

dSU

丹、

J﹂礼 γ H ヤパ見)比可 J﹂吋 4 uさで LUFU句、痴﹄問，訴尚FHNPF問J﹁殺磯FH湿斗が満州閉めヨ R 2=0.139 F 値:3 .525** R 2 =0.101 F 値 2.751 本交互 =0.233 F{i 直 5.766* 本* 頁吉 =0.317 F{I 直 8.270 件付表 4 スクリプトの機能が患者満足に及ぼす影響予測性の高さ評価基準の充足 0.316 _(2.922) 付先 0.298 _(2.749) 村* 0.270 _(2.690) 日 0.540 _(4.913) 材料【クリテイカルパス有の患者】項数定 4.511 (5 1. 328) **** (N=48) 全体的満足度 4.612 (53.320) 村** (N=48) 医師に対する満足度 4.621 (56.780) 材料 (N =48) 治療成果に対する満足度 (N=48) 4.497 (50.387) 仲村看護婦に対する満足度

ー同町!

ぷょ¥¥竺竺数予測性の高さ自由度調整済み定数項協働への参加評価基準の充足決定係数 4.500 0.228 0.218 0.235 R 2 =0.285 全体的満足度 (N=160) (93.299) 材料 (4.068) 材料 (3.983)**** (3.957) 材料 F{i 直 22.100** キ* 4.622 0.134 0.348 0.148 R2=0.302 医師に対する満足度 (N=159) (96.129) 向付 (2.343) 料 (6.356) 材料 (2.503) 料 F{i 直 23.763**** 4.631 0.164 0.206 0.145 R 2=0.194 看護婦に対する満足度 (N=160) (97.663) *吋* (2.980) 日本 (3.838) 昨日 (2.487)** F{i 痘 13.747 本*本* 4.480 0.199 0.342 0.287 R2=0.382 治療成果に対する満足度 (N=157) (89.166) 件付 (3 .4 30) 叫** (6.053) 村山 (4.678) 材料 F 値 33.104** 注 1 )回帰係数の下のカッコ付き数字は t 検定量， R2= は自由度調整済決定係数， F は F 検定量， N はサンプル数である。注 2) ****は 0.1% 水準で，寧*古は 1% 水準で*療は 5% 水準で*は 10% 水準で有意である。【クリテイカルパス無の患者】

(22)

-122ー香川大学経済論叢 122 クリテイカJレパスを用いた患者グループにおいて「協働への参加」が有意にポジティブな影響を及ぼしていないことの理由としては，明示的なスクリプトとしてクリテイカルパスが提示され，参加者間でそれが共有されることで，患者も医療サービスのデリパリー・プロセスにおいて彼ら自身に期待されている役割を適切に理解し遂行できるようになるとともに，協働が可能になることが考えられる。すなわち，クリテイカルパスが提示されない場合には理解できなかった役割がその提示により理解でき，それにより適切な参加と協働が可能になることで，患者にとっての参加と協働に伴う不確実性やトラブルが低減されるために，協働への参加の満足に対する重要性は低下すると考えられる。一方で r評価基準の充足」の患者満足に対する重要性が高まっているのは，クリテイカルパスにより治療期間や治療内容などが明確に示されることで，それは患者が治療過程を評価する明確な基準となっていることが考えられる。治療過程を評価する明確な基準となることで，それと現実の治療過程の一致度が高い場合には満足度は高くなり，逆に一致度が低い場合には満足度も低くなる。このことは，クリテイカルパスを提示したならば，それとの一致度が高いかたちでデリパリー・プロセスが展開されなければ，患者満足にネガティブな影響が及ぶことも意味している。従って，クリテイカルパスの利用においてはそれが実現可能なかたちで構築される必要があるとともに，現実のデリパリー・プロセスがそれと一致度の高いかたちで展開されるように組織が体系化されなければならないであろう。

v

.

おわりに本研究では，サービスのデリパリーにおいては外部顧客である消費者も積極的かつ適切に参加し，他の参加者(サービス車邸識の従業員や他の顧客)と協働を行わなければ，満足できるサービスを消費することはできないという視点から，顧客の参加と協働を促すと考えられるスクリプトに焦点を当て，参加者閣でのスクリプトの共有が外部顧客満足に及ぽす影響について理論的・実証的に考察を行った。具体的には，医療サービスにおいて利用が進展しているクリティ

(23)

123 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぼす影響に関する実証分析 123-カルパスを明示的スクリプトとして機能するものとして捉え，この利用の有無が患者の満足や評価に及ぽす影響について分析を行った。分析の結果，明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスは理論的に導かれた3つの機能を備えており，それらは患者満足の構造に対して影響を及ぽすであろうことは推測された。しかし，クリテイカルパスを用いることが患者満足の向上に有意にポジティブな影響を及ぽすことについては検証されなかった。このような結果になった理由としては次のようなことが考えられる。 (1) クリテイカルパスは患者満足の向上に直接的にポジティブな影響を及ぼすが，その影響は他の要因の影響に比べて小さいために，明確な差異として現れなかった。 (2) クリテイカルパスはそれが持つ 3つの機能によって直接的に患者満足の向上に影響を及ぽすのではなく，他の要因を通じて間接的に影響を及ぽすに過ぎない。

(

3 )

医療関連サービスのような専門サービスではその利用者の満足評価が高くなる傾向があり，その結果として，クリテイカルパスが患者満足の向上に及ぼす影響が見えにくくなっている。理由(1)については，医療サービスの結果としての治療成果やそのデリパリー・プロセスにおける参加者(特に，患者との接触機会が多い医療従事者) の患者に対する行動・態度が患者満足の向上に及ぽす影響に比べて，明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスの影響は小さいと考えられるためである。紙幅の関係でここでは詳細な分析は省略するが，表

5

はその一部を示したもの (6) である。入院患者の場合にはその入院日数によって要因の影響度は変化するが， (6 ) 入院日数が短い場合，患者満足にとって看護婦の患者対応が唯一重要な要因であるが，入院日数が長くなるにつれて，看護婦と向等あるいはそれ以上に治療成果が重要な要因になっている。このことは，疾患が重大でない場合や治療成果が良くて早期に退院できる場合には，患者にとっては看護婦の態度がその満足に大きく影響するが，治療期間が長くなるにつれて，すなわち疾患の程度が重大な場合や治療成果が好ましくない場合には，看護婦の対応よりも治療成果が上がることの方が重要になることを示している。医療サービスにおいては医療従事者の患者に対する態度や行動も重要であるが，それは医療サービスのコアである治療成果が満足なものであることを前提としたものであることを再認識させる結果となっている。

(24)

-NN恥11 自由度調整済み決定係数 R2 =0.353 F{i 直 30.848* キ** (N=274) 全対象者嚇-一一汁 AW齢制哨劃皆様 R2=0.347 F{I 直 5.040*** 哀吉 =0.431 F{I 直 11. 901 **** 1~5 日の入院患者 (N=39) 6 ~10 日の入院患者 (N =73) R2 ニ 0.307 F{i 直 9.067**** 0.353 _(3.704) 日付 1. 495 (3.115) *日 11~30 日の入院患者 (N=92) R 2 =0.274 F{I 直 5.908**** 0.464 _(2.859) 付帯 1. 743 (2.110)** 31 日以上の入院患者 (N=66) HNAF 注1)満足は 1

=

r 不満足である J ~5

=

r 満足である」の 5 点尺度で測定。注 2 )回帰係数の下のカツコ付き数字は t 検定量，豆吉ニは自由度調整済決定係数， F は F 検定量， N はサンプル数である。注 3) *串本串は 0.1% 水準で，事串本は 1% 水準で，事家は 5% 水準で，事は 10% 水準で有意である。

(25)

125 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 125-治療成果と看護婦の患者とのかかわり方が患者満足の向上に大きく影響していることが推測される。このことから，クリテイカルパスを用いることで高めることのできる患者満足は，医療サービスの中心的要素である治療成果や医療従事者の患者対応のあり方にかかわる品質を前提として，それに付加されるものに過ぎないとも考えられる。換言すれば，治療成果や医療従事者の患者対応のあり方の質が患者にとって満足できる水準に達していなければ，クリテイカルパスの効果は発揮されないとも考えられる。理由(2)については，表4において4つの満足度に対するスクリプトの各機能の影響度を分析しているが，全体的満足度を説明するモデルの説明力はかなり低く，一方で治療成果に対する満足度を説明するモデノレの説明力が高くなっていることから推測されることである。このことから，明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスの持つ各機能は医療サービスに対する全体的満足に直接的に影響するのではなく，治療成果に対する満足度，あるいは今回の調査では聴取していないがデリパリー・プロセスに対する満足度に直接影響し，それらを通じて全体的満足に影響を及ぼすとも考えられる。理由(3)については，医療サービスのような専門的サービスでは，満足評価を高めるようなバイアスが存在しており，そのバイアスの影響でクリテイカルパスの効果が隠されていることが考えられることによる。今回の調査でも，満足度を「不満足一満足」尺度で聴取した場合，クリテイカルパスを用いた患者グ J レープでも用いなかった患者グループでも，約9割が「満足である」あるいは「やや満足である」と回答している。このように患者の満足評価が高くなっているのは，一部には調査対象となった病院が品質の高いサービスを提供していることの現れであると言えるが，また一部には医療関連サービスの特質がもたらしているとも言えるであろう。ホテルやレストランなどのサービスに比べて，医療関連サービスのような専門サービスではその利用者の満足評価が高くなる傾向や苦情が少ない傾向があるが(藤村， 1995; 1996 ; 1999 b)，この傾向が今回の分析結果にも現れていると考えられる。医療関連サービスにおいて評価が高くなる理由としては，第一に，サービス・

(26)

126- 香川大学経済論叢 126 デリパリーにおいて専門的知識・技能が必要とされるために，利用者においてもそれらを保有していなければデリパリーされたサービスを適切に評価できないということがある。その結果，多くの利用者は提供者を信頼してサービスを評価せざるを得ないために，そこでの評価は高くなる。あるいは利用しているサービス組織が品質の高いサービスを提供しているかどうかを評価できないということの結果として，利用者はどのサービス組織を利用するかの選択意思決定後に認知的不協和を生じさせやすいということも関係しているであろう。たとえば医療サービスを利用することになり， A， B， Cという 3つの病院を比較してAを選択した場合，その比較評価を適切かつ確実に行うことができないために， BあるいはCを選択した方がよかったのではないかという気持ちが生じやすい。この認知的不協和を解消し，自分の選択は適切であったという確信を得る簡単な方略としては， Aに関する好ましい情報を積極的に収集し， Aは優れているという認知的ゆがみを作り出すことがある。そして，このゆがみは Aをポジティブに評価する方向になされるために，満足評価が高くなると考えられる。第二に，多くのサービス消費においてはサービス組織を利用するか，あるいは自分で生産するかという代替案が存在するが(たとえばレストランで食事するか，食材を購入して自分で料理をするか)，医療サービスでは自己生産が困難で，提供者に依存する傾向が強いということがある。その結果として，利用者には，"，をしてもらっている」という意識があり，デリパリーされたサービスを高く評価することになる。なお，"，をしてもらっている」という意識は，公共的なサービスの消費においては利用者がその対価を全額負担していないことからも生じるであろう。第三の理由として，継続的取引を前提としていることがある。継続的な取引を前提とするサービス消費の場合，ある時点でその組織や提供者に低い評価をすることや苦情を出すことは，利用者にそれ以後のサービス・デリパリーにネガティブな影響が及ぶのではないかという不安を抱かせることになる。この結果として，ネガティブな評価をしないということが起こりやすくなる。

(27)

127 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析 127 他にも様々な理由が考えられるが，このような要因が複雑に絡み合うことで， (7) 医療サービスではその利用者の評価が高くなる傾向がある。そして，このようなパイアスが存在するために，満足に影響を及ぼす要因の分析が困難になっていることも考えられる。以上のような理由が考えられるが，どの理由が確からしいかの考察は今後の研究課題である。また，クリテイカルパスの患者満足の向上に対する効果が統計的に有意なかたちで検証されなかった原因は，今回の調査時点で用いられていたクリテイカルパスにも求めることができるかもしれない。すなわち，調査時点で用いられていたクリテイカルパスの内容が明示的スクリプトとして備えるべき 3つの機能を十分に発揮するものではなかったことも考えられる。このことから，クリテイカルパスを活用して患者満足の向上を図るには，第一に試験的なクリテイカルパスを作成し，第二にそれが患者満足に及ぽす影響を継続的・長期的に把握し，第三にその影響のあり方からクリテイカルパスを改善，その効果を再評価していくことが必要とされるであろう。試験的なクリテイカルパスの作成においては，明示的スクリプトとしてその 3つの機能(台本，評価基準，予測性向上)を効果的に引き出すことが可能なように行われなければならない。そのためには，クリテイカノレパスは治療に参加する医療従事者それぞれがどの段階でどのような処置を行うかという視点ではなく，人としての患者の生活や行動の視点、から作成される必要がある。それは入院期間と予測される治療成果を示すとともに，入院生活という時間的流れの中で患者はどの時間帯にはどのような医療従事者と相互作用を行いどのような処置を受ける必要があり，どの時間帯は自由かつ主体的に行動できるのかも明示したものである必要がある。 (7) このことから，医療サービスにおいてその質の改善を目的として利用者調査の結果を用いる場合には，評価を高めるバイアスの存在を認識し，バイアスを前提として調査結果を分析しなければならない。そのためには単発的な調査ではなく，定期的に調査を実施する必要があり，サービスの質の改善努力によって調査結果がどのように変化したのかを時系列的に捉えていかなげればならない。

(28)

128 香川大学経済論叢 128 作成された試験的なクリテイカノレパスは，それが患者満足にどのような影響を及ぼすのかについて継続的・長期的に調査・分析されなければならない。調査方法としては，アンケート調査と行動観察が考えられる。アンケート調査では，作成されたクリテイカルパスがスクリプトとして3つの機能を発揮しているかどうかを明らかにするとともに

3

つの機能が患者満足の向上に及ぽす影響度とそれらが患者属性により異なる程度を明らかにする必要がある。そして，いずれかの機能が発揮されていない場合や，機能は発揮されているが患者満足の向上に及ぽす影響度が弱い場合には，クリテイカルパスは改善されなければならない。また，患者属性によって機能の発揮の仕方や患者満足の向上への影響の仕方が異なるならば，患者を属性によりグループ化し，グループごとに適合的なクリテイカノレパスを作成する必要があるであろう。また，患者の行動観察によって，患者満足の把握を行うというような試みも必要であろう。心理学分野の研究では，人が満足な状態にある場合，それがもたらすポジティブな情動のために，ポジティブな行動や援助的行動を行う傾向があることが明らかにされている。このことから患者の行動や態度の変化を観察することによっても，患者満足の推測が可能であると考えられる。このような行動観察とアンケート調査との結果を分析することで患者満足に対するクリテイカルパスの有効性を評価し，継続的に改善していくことが患者満足の向上においては重要である。最後に，今回の考察の中心はスクリプトの共有が外部顧客満足に及ぽす影響についてであったが，内部顧客の職務満足に及ぽす影響についても考察を行う必要がある。デリパリーにおいてサービス・エンアカウンターが時間的あるいは頻度的に多く展開されるサービスにおいては，顧客と従業員との聞に行動的及び満足的に相互影響関係が存在するために，内部顧客の満足向上の観点からスクリプトの効果を考察することも重要であろう。本研究での理論的及び実証的考察の過程で多くの検討課題が新たに発見されたが，それらは今後のサービスの消費者行動及びマーケティングの研究の中で考察していきたい。

(29)

129 医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリテイカルパスが患者満足に及ぽす影響に関する実証分析参考文献 Goldwin， D.. R (α19卯92札)， Ad:押m仰iniゐstケratiめon，伐Voω1.22(2幻)， pp..35-40 129 藤村和宏 (1995)，'医療サービス生産の実体j，サービス企業生産性研究委員会編『サービス企業における生産性・顧客満足・職務満足~，社会経済生産性本部， 53-85頁。藤村和宏(1996)，'顧客満足とその形成に影響を及ぽす要因j，サービス企業生産性研究委員会編『サービスの品質と生産性j，社会経済生産性本部， 53-82頁。藤村和宏 (1997)，'サービス提供組織における顧客満足・職務満足・生産性の関係についての理論的・実証的考察一分析枠組みとしての「場面」概念の導入とそれによる医療サービスの分析一j，I香川大学経済論叢h 第 69巻第 4号， 51-126頁。藤村和宏 (1998)，'サービス・デリパリーにおける協働の阻害要因としての認識ギャップj，『香川大学経済論叢~，第 71 巻第 2 号， 173-210頁。藤村和宏 (1999a)， '日本人のサービス消費における満足形成の特質j，I 香川大学経済論叢~，第72巻第 1号， 215-240頁。藤村和宏(1999b)， '適切な苦情処理がもたらす効用と抑制される苦情行動j，I香川大学経済論叢1，第72巻第 2号， 325-366頁。小山昭雄・森田道也 (1980)，I オペレーションズ・リサーチ~，培風館。森山美知子 (1998)，~ナーシング・ケースマネジメント:退院計画とクリテイカルパス.J.医学書院。武藤正樹(1998)，'クリテイカルパスの基本的知識の理解j，クリテイカルパス研究会編著『基礎からわかるクリテイカルパス作成・活用ガイドJ，日総研出版， 6 -18頁。波平恵美子 (1994)，I 医療人類学入門~，朝日新聞社。笹鹿美帆子 (1997)，'21世紀の医療に看護はどんな貢献ができるのか(上):クリテイカルパスというツールで医療がわかるj，I社会保険句報J，No.1974， 17-19頁。

医療サービスにおける明示的スクリプトとしてのクリティカルパスが患者満足に及ぼす影響に関する実証分析-香川大学学術情報リポジトリ