在宅療養者のケアを支援する地域保健・福祉・医療連携システム

特集

健康でゆたかな高齢化社会を支援する保健･医療･福祉情報システム･機器

在宅療養者のケアを支援する

地域保健･福祉･医療連携システム

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Welfare

_and

MedicalCareServicesfor

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前田みゆき*

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注:略語説明 _{PC(PersonalComputer),DB(Database)} ○ 役 所

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住民基本 情報 税･年金 情報 財務会計 在宅介護支援センター

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_介護DB 保健センター

⊂コ

塾

保健DB 地域保健･福祉･医療連携システムの仕組み 情報通信技術を活用した地域保健･福祉･医療連携システムにより,住み慣れた自宅で安心して暮らすことができる｡

21世紀初豆引こは,わが国は仲界に例を見ない高齢

社会を迎える｡そのとき社会の活力を維持し,安心

して暮らせる社会を実現するには,さまざまな課題

を早急に解決していかなくてはならない｡その中で

も,｢結線+による高齢者の在宅介護の仕組みづくり

は最も重要な課題の一つである｡在宅介護では,こ

れまで別々に提供されてきた保健･福祉･医療サー

ビスの連携を図るとともに,その連携を｢点+から

｢面+に広げていくことが必要である｡

日立製作所は,これら在宅介護のニーズにこたえ

るため,統合データベース,ICカードによる在宅ネ

ットワーク,テレビ電話による遠隔健康相談システ

ムを構戌要素とする地域保健･福祉･医頼通携シス

テムの開発に取り組んでいる｡これらのシステムに

より,要介護者と家族のニーズを的確に把握し,保

健･福祉･医療が有機的に連携した在宅介護の仕組

みが実現できると考える｡

*日立製作所 ビジネスシステム開ヲ芭センタ ** H立製作所 公共情報事業部 *** u寸二製作所 システム事業部 ****口立製作戸斤 医瞭システム推進本部 63

260 日立評論 Vol.78 _{No.3(】996-3)}

n

はじめに 21世紀初頭に,わが国は4人に1人が65歳以上の高齢 社会に突入する｡さらに特徴的なことは,高齢者の半数 以__Lが75歳以上の後期高齢者となり,痴呆(ほう)や寝た きりなどの要介護者の飛躍的増加が予想されることであ る｡厚生省によれば,要介護者数が1993年の200万人から, 2025年には530万人に増加すると見込まれている｡ 一方,要介護者の5人に4人は,住み慣れたわが家で の在宅生活を希望している｡現在の在宅介護は,そのほ

とんどを家族が支える構造になっており,介護内容の高

度化,介護期間の長期化,介護する家族自身の高齢化な ど,家族にかかる負担が増え深刻化してきている｡ このような背景の下に,家族という｢血縁+だけに頼る 在宅介護ではなく,訪問看護婦やホームヘルパーなど外部 からの支援を受けながら質の高い介護を行う｢結線+によ る新しい在宅介護の仕組みが求められている(図1参照)｡

日立製作所は,情報通信システムを活用し,｢結線+に

よる在宅介護を支援する地域保健･福祉･医療連携シス

テムの実現を目指している｡

ここでは,これまで別々に提供されてきた保健･福祉･

医療サービスの連携を図り,さらに,その連携を施設と

いう｢点+から,地域という｢面+に広げていく地域保健･

福祉･怪療連携システムの二取組みについて述べる｡

内

在宅介護の現状と課題

在宅介護の現場では,ホームヘルパーなどの人材の確 保と同時に,｢結線+を実現するためのサービス提供の仕 組みづくりが求められている｡ (1)総合的なサービス体系の確立 在宅の要介護者には,福祉･保健･医療の個別の制度ご とに,以下に示すさまざまなサービスが提供されている｡ (a)福祉:ホームヘルプ,デイサービス,日常年活用 具給付･貸与など (b)保健:訪問指導･訪問リハビリテーションなど (c)医療:看護婦による訪問者讃など

しかし,要介護者のニーズは保健･福祉･医療などと

個別に切り分けられるものではなく,総合的に重なり合 って発生するものである｡各サービスが個別に提供され, しかも各サービス間相互の連携が十分ではない状況で は,サービスのタイミングが遅れたり,類似したサービ スを提供したりという問題が発生する｡要介護者の生活 全体を支えるという観点から,個々の症状だけでなく, 64 家族 要介護者 ｢結縁+による サービス連携 結緑による サービス調整 ケアマネジメント ニーズの把握 ケアプランの作成 ホームヘルプ デイサービス ショートステイ 日常生活用具 住宅改造 く各サービス提供機関〉 訪問指導 訪問着護 訪問歯科 医学的管理サービス 訪問リハビリテーション 特別養護高齢者用ホーム 高齢者用保健施設 高齢者用病院 図l｢結線+による新しい在宅介護システム ｢血縁+ではなく｢結線+による新しい在宅介護の仕組みが求めら れている｡

R常生活の全体像を踏まえたニーズを把握し,保健･福

祉･医療の枠組みにとらわれることなく,各サービスが 相互に連携し,総合的に提僕されることが必要である｡

(2)地域サポート体制の整備

在宅介護では,看護婦･保健婦･ホームヘルパーなど

外部の関係者が要介護者宅に出向く必要がある｡･施設を

中心とした｢1点集中+のサポートと異なり,広く地域

に出向く｢面+のサポートは,効率という点から考える

ときわめて非効率である｡同じ看護婦数,同じ要介護者

数で考えると,一人の要介護者を看護できる時間は,施

設に比べて在宅ではかなり少ない｡ そのため,広く地域を対象とする在宅介護では,要介 護者や家族が持つと思われる,いざというときの不安感 や少ない介護時間に対する不安感をなくすための新たな コミュニケーションの仕掛けが必要である｡

B

_{在宅介護支援システムの構成要素}

上記の課題を解決し,保健･福祉･医療の関係者が有 機的に連携をとって,質の高い介護を実現することがで きるように,地域保健･福祉･医療連携システムを開発 した｡このシステムは,保健･福祉･医瞭の統合データ ベース,ICカードによる在宅ネットワーク,テレビ電話

を活用した遠隔健康相談システムで構成する｡

(1)統合データベース

在宅介護には,看護婦やホームヘルパーなど複数の関 係者が関与するが,職種が多岐にわたって異なる組織

に属しているため,情報の共有が不可欠である｡統合デ

ータベースは,各機関が所有するデータベースのデータ

在宅療養者のケアを支援する地域保健･福祉･医療連携システム 261 く日常健康管理〉 [亘司:垂直司 匝虹且 匡亘匝垂直コ く身体チェック〉 圃 匝垂亘Ⅰ亘垂頑 ⊂】 保健センター

+塾

〈統合データベース〉 保健 DB

国]

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看護 DB 訪問看護ステーション 福祉 DB 役所

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介護 DB

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在宅介護支援センター 〈福祉総合台帳〉 氏 名 00花子 住 所 横浜市××区00町1-11 生年月日 昭和5年11月11日 電 話 045一×××一0000 〈受給状況〉 デイサービス 利用中 ショートステイ 利用中 ホームヘルプサービス 利用中 老人医療費助成 申請中 くウイークリープラン〉 00花子 月 火 水 木 金 土 日 ヘルパー 朝 ○ ○ 昼 ○ ○ 夕 ○ デイサービス○ ○ 入浴サービス ○ 訪問着護 (⊃ 図2 保健･福祉･医療の統合データベース 保健･福祉･医療の情報を共有することにより,要介護者のニーズに応じた介護が総合的,継続的に提供できる｡ 項目とアクセス権を管理し,一つの論理的なデータベー

スとして要介護者の情報を一元管理するものである｡な

お,データ項目としては,福祉部門の在宅高齢者情報〔基

本情報,ADL(ActivitiesofDailyLiving)情報,サービ

ス利用情報,受給情報など〕を中心に,保健婦の訪問情

報および医療機関の入退院情事凱

健診情報,そして,そ

れらの情報から総合的に策定したケアプラン情報があ

る｡少なくとも,介護の基本方針である｢ケアプラン+ を各関係者で共有することにより,要介護者のニーズに 応じた介護を総合的,継続的に提供することが可能とな る(図2参照)｡ (2)ICカードによる在宅ネットワーク

ICカードを待った要介護者が,本人の健診情報,ADL

情報およびサービス利用情報などを記録する｡また,要

介護者を訪問する看護婦･ケースワーカーなどはICカ

ードリーグ･ライタの機能を持つ携帯端末により,ICカ

ードの記録を参照するとともに,訪問情報などを記録

する｡

ICカードは,セキュリティ機能に優れ,プライバシー

の保護に適しているとともに,要介護者が自分の意思で

情報の開示を選択することができるという特長を持つ｡

これにより,医師や看護婦は健診情報を参考に最適な診

瞭や看護を行うことができる｡またケースワーカーは,

ADL情報やサービス利用情報を基に適切なサービスの

提案を行うことが可能となる｡ (3)テレビ電話を活用した遠隔健康相談システム このシステムは,要介護者宅に健康測定器とテレビ電 話を,病院や保健福祉センターにテレビ電話をそれぞれ 設置し,要介護者が健康測定器を用いて測定した日々の 健康データを病院や保健福祉センターに送信するもので ある｡ 医師や看護婦は,健康測定器から送信されてきた健康

データを遠隔収集し,自動的なグラフ化機能によって高

齢者の健康状態およびその変化を把握する｡また,必要 時には,テレビ電話を用いて在宅要介護者の表情などを 確認しながら問診を行ったり,家族からの介護などの相 談に応じる｡

巴

_{遠隔健康相談システムの適用事例}

提案した地域保健･福祉･医療連携システムの中で,

遠隔健康相談システムの導入例について述べる｡

このシステムは山形児庁の｢遠隔医療相談システムモ

デル事業+の指定を受けて小国町立病院に導入された｡

同病院管内では現在51人の要介護者が在宅介護を受けて 65

262 日立評論 Vol.78 _No.3(1996-3) く在宅の要介護者側〉 健康測定器 一般公衆回線 〈病院側〉

匝司

ホストパーソナルコンピュータ 高齢者 健康情報

殴

(看護婦持参用) ○

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テレビ電話 ノ lNSネット64 在宅の要介護者が看護婦とテレビ電話を使って,健康測定器 を用いて血圧を測定している場面 図3 遠隔健康相談システムの構成 遠隔にありながらも密接なコミュニケーションが実現できる｡ いるが,この小で町内の15世帯(ただし,テレビ電話は5 仲帯だけ)と病院内のナースステーションに健康測定器 などの機器をセットした(図3参照)｡要介護者宅と病院 間は,健康測定器で測定された日々の健康データは一般 公衆回線で,テレビ電話はINSネット64でそれぞれ結ば れている｡ 現在,週に1,2川の訪問看護以外はこのシステムが 活用されており,看護婦･要介護者秋方から大変安心で きるとの評判を得ている｡ また,携帯端末を使って訪問宅での報告書入力も行わ れている｡ ○

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､匂 .■-病院で看護婦がパソコンのディスプレイ上の過去30日分の血圧 などのグラフを見ながら,在宅の要介護者とテレビ電話を使っ て健康相談をしている場面

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おわりに

ここでは,在宅療養者を支える地域保健･福祉･医療 連携システムの概要について述べた｡ 在七介護を取り巻く環境は年々変化しつつある｡その 変化にすばやく対応して,要介護者や家族,看護婦やホ ームヘルパーなどの関係省の期待にこたえるように,新 たなシステムを開発し,計画から運用に至るまでトータ ルに支援していく考えである｡ 参考文献 1)厚年省:21￣世紀福祉ビジョン(1994-3) 2)高齢者介護･自立支援システム研究会:新たな高齢市介護システムの構築を目指して(1994-12) 66