IRUCAA@TDC : 「歯科往診を行ってきて，今，考える事」

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Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/

Title

「歯科往診を行ってきて，今，考える事」

Author(s)

加藤, 武彦

Journal

歯科学報, 113(3): 239-242

URL

http://hdl.handle.net/10130/3093

Right

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はじめに 超高齢社会，歯科医院に来院できない患者さんに対する往診治療が，社会問題化している現在。日本歯科医師会として，日本の各界を代表する２０名の方々に参集していただき，今後，歯科界がどのような方向に進むべきか「生き甲斐を支える，国民歯科会議」を開催し，以下のような提言をいただきました。『今後，歯科医療が「診察室で完結する」医療にとどまらず，「暮らしの中で，食生活を維持し，患者の生きがいを支える」医療へと発展していくことを望みます。そして，地域における全人的医療の一翼を担い，様々な職種と協働し，新しい医療提供体制を創る先導的役割を担うことを願っています』（議長大島伸一（国立長寿医療センター総長））さて，東京歯科大学の建学の精神に「歯科医たる前に人間たれ」という教えがあり，また，戦後いち早く歯科単科大学としては総合病院を作り，歯科医師教育に隣接医学の必要性を考え，実践されて来ました。このような観点から現代的に言い換えれば「在宅や施設で食べることで困っている人がいれば，食べられるようにして差し上げる」このように「患者さんの痛みを感じられる人間たれ」と校訓は言っていると私は思います。是非，歯科医師教育の一環に，この精神を入れてもらいたいと思うのです。在宅往診に必要と思われる知識や技術について，以下に記載します。 『患者さんの立場から考えてみると』 義歯に対する苦情が一番多いので，その話で論を進めて行きます。「９０歳高齢者，顎堤吸収が強く，脳卒中を患い，認知症も少し始まっている。家では車いすでデイケアのサービスを受けているが，最近義歯が合わなく，食事に時間がかかり，たまに『むせる』ことがある」これは，極ありふれた症例ですが，患者さんに満足してもらえる治療を行うためには，一つ一つの問題を理解し，その解決にあたらなければなりません。

臨床ノート

「歯科往診を行ってきて，今，考える事」

Reflecting on a home dental visit

加藤武彦 加藤塾（全国訪問歯科研究会）主宰略歴昭和３６年３月東京歯科大学卒業，昭和３９年横浜市にて開業，現在に至る。趣味：在宅歯科往診著書：①治療用義歯を応用した総義歯臨床いま総義歯に求められるもの；加藤武彦編：医歯薬出版株式会社．２００２ ②食べられる口を作る口腔ケア＆義歯；加藤武彦・黒岩恭子・田中五郎編：医歯薬出版株式会社．２００７ ③総義歯難症例への対応その理論と実際−ニュートラルゾーン理論によるデンチャースペース義歯；加藤武彦・三木逸郎・田中五郎；デンタルダイヤモンド増刊号：デンタルダイヤモンド社．２００９ Takehiko Kato キーワード：デンチャースペース義歯，口腔ケア，口腔リハ，食べる所まで診る（２０１２年１２月２０日受付，２０１３年２月５日受理，歯科学報１１３：２３９−２４２，２０１３．）２３９ ― １７ ―

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① 顎堤条件に左右されないデンチャースペース 義歯９０歳高齢者，義歯使用歴２０年，下顎顎堤は吸収し真っ平ら，上顎は，下顎に対して解剖学的歯槽頂のアーチが小さい。今このような条件で往診依頼があっても，噛める義歯を作ってもらえないという苦情が多く，とうとう一昨年，NHK が私のところに取材に来ました。そこで私が記者に説明したところは… イ）上下顎の顎堤は吸収が強く，その顎堤だけに頼って義歯を作っても，義歯の維持安定は得られないロ）人がものを飲み込む時は，内側から舌で，外側から口唇，頬で歯列の方向に加圧しながら嚥下を行います。その時の内外の圧力は拮抗し，その力によって天然歯列が維持されているわけです。この原理を義歯の維持安定に利用する方法が，ニュートラルゾーン理論によるデンチャースペース義歯ですハ）その力が義歯の維持安定に作用できるためには，天然歯の有る時の歯列，歯槽骨の形態をそのまま義歯の形態に置き換えれば良いわけですニ）デンチャースペース義歯の製作法として，まず骨面の印象を採り，外斜線や切歯乳頭など模型上のメルクマールを頼りに，吸収した骨量や，天然歯時代の歯槽骨形態を想像し，このような形態であろうと言う基礎床を作ります。この基礎床は，天然歯列の形態に似せていますので，左右は，ほぼ対称で，上下顎の形態の差もそれほどありません。その基礎床にワックスリムをのせた咬合床で，咬合採得と義歯辺縁の形態の調整を同時に行います。このときに用いる材料は，舌や頬筋の圧で形態の厚みを関知できるフローの良いシリコンを用いて，嚥下位をとってもらい，その辺縁，研磨面の形態を何回も調整してつくりあげます。嚥下位は，口腔の空間をゼロに近くして食塊を食道に運ぶ運動ですので，周囲組織が歯槽骨に密着しているはずです。この原理を義歯の形態に利用するわけです。ホ）ですから，最終的に嚥下位で採ったデンチャースペース印象の研磨面は，技工で加工を加えず重合をしてもらいます。ヘ）このようにして出来た，義歯研磨面形態が，周囲組織の筋圧にマッチしたデンチャースペース義歯は，口腔機能に適応した維持安定の良い義歯になります。 ② 器具機材について 歯科往診を応急的に対応の治療と考えているのか，あまりにも道具揃えの不備が目立ちます。患者さんは，健常者ならば当たり前の，普通食に近い食事が食べられていないのです。真剣な気持ちで取りかかって欲しいと思います。在宅往診の講演の時に，よく出る質問の一つに，咬合採得が上手くいかない，などがありますが，その時，私が逆に質問をし，「安頭台付きの椅子で咬合採得していますか？」と聞くと「いいえ」という答えが返って来ます。在宅往診だから簡単な器具，機材でとか，何か簡単な方法でという望みがあるようですが，歯科診療の原則から考えて，押さえるべきところは，しっかり押さえた上での在宅診療であるべきと思います。私は，往診用の椅子，移動用無影灯，リベース材の開発など，在宅往診に必要な器具，機材の開発を真剣に取り組んで来たからこそ，患者さんに喜ばれる歯科在宅往診が可能になると思います。 ③ 認知症の患者さんにどう向き合うか 認知症とは，今まで獲得してきた知識などが欠落し，日常生活に支障を来す病気とされています。常識を疑われるような言動や行動が見られますので，認知症患者さんは，何も解っていないのだと思いが図１デンチャースペース印象を行った義歯２４０加藤：「歯科往診を行ってきて，今，考える事」 ― １８ ―

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ちですが，それはとんだ誤解です。徐々に知識が欠落していくので不安でたまらず，だから何回も同じ事を聞き返し，確認をしているのです。また，過去の自分に戻り，徘徊などという異常行動も本人にとっては，真っ当な理由があってするものです。これらを全部否定して，それはおかしい，間違っていると，その人の行動を否定してしまうと，なおさら殻に閉じこもり，私たちに心を開いてくれません。歯科往診に行く人は，認知症をよく学習し，その人の行動を理解して，否定的な言動を避け，ボディーランゲージなどを通じて，「私はあなたの味方ですよ。一生懸命診療しますからね」というメッセージを伝えながら診療することが患者さんとの信頼関係を早く結ぶ道だと思います。 ④ 全身疾患の学習と最低限の介護技術の習得 脳血管障害後遺症で片麻痺の方，大腿骨頸部骨折で寝たきりの方，高齢のため廃用症候群の方，神経疾患等難病の方など，在宅で介護を受けている患者さんは，その病状，症状も一人一人違いますので，あらかじめ訪問する前に予備学習をしておくべきです。なぜかと言えば，麻痺や拘縮，コミュニケーションなども違うわけです。体位を変更するにしても，患者さんの反応を見ながら安全を確認して診療体勢に持ち込めないと，診療以前に患者さんとの信頼関係が築けません。ベッドから車椅子への移乗，車椅子から安頭台付きチェア（患者さん宅の椅子でも良し）への移乗が出来なければ，介護力の乏しい在宅での診療は出来ません。ベッド上の診療も無いわけではありませんが，なるべく診療室に近い条件で行いませんと，患者さんに満足のいく結果は望めません。 ⑤ 口腔ケアと他職種との連携 在宅や施設に行って一番気になるのは，口腔ケアの悪さです。「介護における口腔ケア」がいかに大切であるかと言うことを，歯科界がもっと声を大にして伝えなければなりません。近年「口腔ケアが誤嚥性肺炎の予防に有効である」事が世間で認められて来たのですが，未だ看護，介護の方々の口腔ケアが，我々が今到達しているレベルまでは，実現しておりません。看護，介護の方々の職場は，本当に猫の手も借りたいほど忙しい状況です。そこで，短時間で効率の上がる口腔ケアは，黒岩恭子先生が開発された，全方向に毛先が向いている「くるリーナシリーズ」が最適だと思います。口腔粘膜を清掃するには，この形態より他に無いと思います。軟口蓋や咽頭後壁にへばりついた痰を湿潤させて軟化し，出血させないで取ってくるには，モアブラシという一段柔らかいブラシの出番です。今は，目に見える場所にある痰だけで無く，咽頭部に隠れ，吸引カテーテルでは取れない，多少固めの痰までが取れるという，「咽頭ケア」が出来るところまで発展しました。この場所は，医科でも歯科でも手の届かないブラックボックス的な部分ですので，この「咽頭ケア」が出来ることにより，肩で息をしていた患者さんの呼吸が楽になり，痰が取れた事で，熱も平熱に戻るなど，大変な効果が出ると看護師さんや介護の方々に喜ばれているのが現状です。 ⑥ 歯科にリハビリテーションの学問が必要 Ａ）廃用を起こしている口腔周囲筋のリハビリ製作した義歯が使ってもらえない一つの原因として，口唇や頬，舌など口腔周囲筋が，今まで咀嚼が行われていないために廃用萎縮を起こしていると考えられます。このような状態で義歯を装着しても，咀嚼，嚥下が出来る状態にはなりません。まず口唇閉鎖のためのリハビリテーション，そして，頬筋の強化などを行います。一番大切なことは，寝たきり図２黒岩恭子氏開発の「くるリーナブラシ」シリーズ歯科学報 Vol．１１３，No．３（２０１３）２４１ ― １９ ―

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のために，舌根沈下を起こしている舌の，活動性を強化するために，外部からのリハビリと口腔内での舌のリハビリを行い，いわゆる「食べられる口作り」をします。その上で，義歯を装具として，徐々に咀嚼力をつけながら，嚥下が出来る能力を確保します。今，摂食・嚥下障害患者に対して，VE で調べた結果，咽頭期に食物残渣が残るからといって，一段グレードを下げた嚥下食の指示をされているように見受けられます。嚥下障害の患者さんの特徴として，症状としては咽頭期に出ますが，その原因は，口腔期に有る症例を多く見ます。今まで軽んじられてきた「咀嚼」をしないことが，嚥下障害の原因の一つだと考えられてきています。咀嚼・嚥下を一連の動きと考え，歯科でなければ出来ない，この分野をもっと重要視したリハビリテーションがなされるべきだと思います。Ｂ）顎位のリハビリテーション今まで低位前噛みの義歯を使用していた患者さんに，本来の咬合高径に治して，細心の注意をはらって咬合採得を行い，セット時には中心位で咬めていた義歯が，１∼２週間で顎位が変化することを経験した人は，多いと思います。私は総義歯研究会を長く主宰していて，この現象に気づき「治療用義歯を用いた総義歯製作法」という本を医歯薬出版から出版しました。吸着する咬める義歯が入った途端，咀嚼をすることにより，旧義歯の悪習癖により位置づけられた顎位が補正されます。これは，顎位のリハビリテーションが起きたのだと考え，改造義歯，治療用義歯を用いて，顎位を修正した後に，本義歯を作るテクニックを考え出しました。はからずも脳梗塞を患い，医科におけるリハビリテーションという考え方，学問を体験する事により，歯科医学にも，口腔の機能回復を目指すために，医患の連携を取りながら，リハビリテーションの過程を経て，回復させると言う考え方が必要とだと感じました。 ⑦ まとめ 往診という医療環境の悪いところで「食べるところまで見なければ帰ってくるな」と言う事をもっとうにして，診療をしている我々は，今まで述べて来たような知識，技術を身につけて診療して来ました。これらすべてを大学で教育しなければならないと言うことは，国家試験のカリキュラムの深化，拡大に対応しなければならない現在では，不可能に近いと思います。私は，どのようにして，在宅往診に必要な学問を修めたかと言いますと，認知症にしろ介護技術にしろ，実際に診療に困り，この患者さんには何が必要かと考え，その道のスペシャリストのところへ伺い，直接教えを請い，必要な学問を体得してきました。東京歯科大学では，最近チュートリアル方式による学習が，実践されていると聞いております。この学問こそ，往診現場で満足の行かない治療結果になった時に，自分には何が足りないのか，それを克服するためには，どうすべきかと言う，問題発見，問題解決能力を身につけるには打って付けの教育システムです。「歯科医たる前に人間たれ」という建学の精神をもう一度，臨床に生かせる教育を期待いたします。文献１）治療用義歯を応用した総義歯の臨床：加藤武彦：医歯薬出版２００２．２）食べられる口づくり口腔ケア＆義歯：加藤武彦他編：医歯薬出版２００７．３）総義歯難症例への対応その理論と実際：加藤武彦他：デンタルダイヤモンド増刊号：デンタルダイヤモンド２００９年１０月．別刷請求先：〒２２３‐００６２横浜市港北区日吉本町３−３２−１０加藤武彦図３胃瘻造設のある患者さんへ義歯調整をして口から食べる試み２４２加藤：「歯科往診を行ってきて，今，考える事」 ― ２０ ―