岡 山 医 誌 (1994) 106, 799∼809
小児期 の潜 在性 て んかんの脳波 に関す る研 究
岡山大 学 医学部 小 児神 経学教 室(指 導:大 田原 俊輔教 授)
大
野
繁
(平成6年3月17日 受 稿) Key words:潜 在 性 て ん か ん,て ん か ん,て ん か ん 波,抗 て ん か ん 剤,脳 波 緒 言 脳 波 上 狭 義 の て ん か ん 発 射 を有 す る が 臨 床 発 作 を発 現 して い ない状 態 は 潜 在 性 てんか ん(latent epilepsy以 下LEと 略 す)と 称 さ れ る.小 児 期 に は発 達 障 害 や そ の 他 種 々 の 精 神 神 経 症 状 を呈 し て脳 波 検 査 の 行 わ れ る こ とが 多 く,日 常 診 療 に お い てLEは しば しば 認 め られ,そ の 臨 床 的 対 応 は 日常 診 療 に お い て 重 要 な 問 題 で あ る. しか しな が ら, LEの 研 究 は 意 外 に 乏 し く1)-5), 抗 て ん か ん 剤 治 療 の 適 応 に 関 す る 一 定 の 見 解 は 得 られ て い な い現 状 で あ る. わ が 国 に お い て,昭 和50年 代 ま で はLEに 対 す る抗 て ん か ん剤 治 療 が 積 極 的 に 行 わ れ て い た よ うで あ る が,そ の 後,素 因 性 脳 波 異 常 や6) 7)良 性 て ん か ん に 関 す る研 究 知 見8)が 普 及 す るに つ れ て,最 近 で は 症 例 を選 別 し て 治 療 さ れ て い る よ うに 思 わ れ る. そ こ で 小 児 期 のLEの 臨 床 的 脳 波 学 的 特 徴, 臨 床 経 過 な ど に 関 す る検 討 を行 い,そ の 治 療 指 針 を得 た い と考 え 以 下 の 研 究 を行 っ た. 対 象 と 方 法 対 象 は1982年4月 か ら1992年3月 まで の10年 間 に 岡 山 大 学 小 児 神 経 科 を受 診 し た症 例 の う ち, 脳 波 に 狭 義 の て ん か ん 波 を 認 め,し か も て ん か ん 発 作,熱 性 痙 攣 お よ び そ の 他 の 痙 攣 を認 め な い15歳 未 満 の339例 で あ っ た. こ れ ら の339症 例 は 表1に 示 す よ う な種 々 の理 由 で 脳 波 検 査 が 行 な わ れ て い た.す な わ ち 行 動 異 常,精 神 遅 滞,頭 痛,自 律 神 経 障 害 な どが 多 い が,て ん か ん ま た は 痙 攣 の 家 族 歴 を 有 す る た め に 検 査 が 行 な わ れ た 症 例 も 比 較 的 多 い.ま た, 表1の 「そ の 他 」 に 属 す る も の と して は,泣 き 入 り痙 攣5例,チ ッ ク6例,顔 面 神 経 麻 痺2例, 複 視2例, Angelmann症 候 群1例 な どで あ った. 339症 例 を推 定 原 因別 に4群 に 分 類 し た. I群(器 質 性 脳 障 害 群203例):妊 娠 中 ま た は 周 生 期 の 明 らか な 異 常,既 往 歴 に 脳 炎 ・髄 膜 炎 ・ 脳 症,頭 部 外 傷(荒 木 の 分 類 に よ るII, III度) を有 す る場 合,種 々 の 発 達 障 害,神 経 系 の 奇 形, 神 経 学 的 異 常 を有 す る場 合 の ほ か, CT, MRIな ど面 像 上 の 異 常 所 見 を有 す る 場 合 も こ れ に 含 ま れ る. II群(て んか ん または 熱 性 痙 攣 の素 因 群43例): 第II度 近 親 以 内 に,て ん か ん ま た は 熱 性 痙 攣 の 表1 脳 波 検査 を実 施 した理 由 799家 族 歴 を有 し,器 質 性 脳 障 害 は 認 め られ な い 症 例. III群(器 質 性 脳 障 害 と素 因 の併 有 群20例):器 質 性 脳 障 害 とて ん か ん ま た は 痙 攣 の 素 因 を併 せ もつ 症 例. IV群(器 質 性 脳 障 害 お よび 痙 攣 の 素 因 の 両 者 が と も に 明 らか で な い 群73例) こ れ らの 症 例 に お い て て ん か ん 波 が 初 め て 認 め られ た 年 齢 は 生 後24日 か ら14歳3ヶ 月 に 分 布 し, 1歳 未 満24例, 1∼5歳165例, 6∼11歳131 例, 12∼15歳19例 で あ っ た. こ れ ら339例 中236例(69.6%)に 対 し,抗 て ん か ん 剤 治 療 が 実 旋 さ れ て い た.通 常 量 投 与 は 203例(60.1%),少 量 と み な さ れ る も の25例(7.4 %),服 薬 が 不 規 則 な もの7例(2.1%)で あ っ た,な お,抗 て ん か ん 剤 と して はcarbamazepin, phenobarbitalが 多 く,少 数 例 でvalproate, phenytoinが 用 い ら れ て い た. 対 照 群 と し て,平 成1年4月1日 か ら平 成3 年3月31日 の2年 間 に 岡 山大 学 小 児 神 経 科 を 初 診 し た 臨 床 て ん か ん 症 例 で,脳 波 上 狭 義 の て ん か ん 波 を認 め た15歳 未 満 の149例 を と りあ げ た. 脳 波 検 査 の 電 極 配 置 は10/20法 を 用 い,岡 山 大 学 小 児 神 経 科 の 標 準 方 式9)に よ り覚 醒 時 か ら睡 眠 時 に か け て 記 録 し た.睡 眠 お よ び 閃 光 刺 激 賦 活 は 全 例 に 行 な い,指 示 に 従 え る場 合 は 開 閉 眼 お よ び 過 呼 吸 を加 え た. な お,統 計 学 的 有 意 差 検 定 に はx2検 定 を 用 い,必 要 に 応 じてYates補 正 を加 え た. 結 果 1) LEに 出 現 す るて ん か ん 波 の 波 形 表2にLEに 出 現 した て ん か ん 波 の 波 形 を対 照 群 とと もに 原 因群 別 に示 した.表2に お け るsmall spike, small sharp waveと は, spikeも し く
はsharp waveの 振 幅 が50μV以 下 の もの で あ る.な お, small sharp spikes10)お よ びmidline spikes 11) 12)は含 め て い ない.ま た, big sharp wave は 振 幅 が200μVを 越 え る鋭 波 を 示 し た もの で あ る. atypical spike and wave(以 下sp-wと 略 す)は3 c/s sp-w complex以 外 の 種 々 のfast sp-w complexで あ る.
表2に 示 す ご と くLEで はspikeお よ び
atypical sp-wが そ れ ぞ れ 約30%を 占め,次 い
表2 潜在 性 てん か ん に 出現 す る てん か ん 波 の波 形
小 児期 の 潜在 性 てん かん の脳 波 に関 す る研 究
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でsmall spike, sharp waveが 多 く,そ の 他 の波 形 は 少 数 で あ っ た.
原 因 分 類 別 に み る とspike, small spike, atypical sp-wは 各 群 に 共 通 し て み ら れ る. sharp waveはI, II, IV群 に ほ ぼ 同 等 に 見 ら れ る. III
群 でsharp waveが 見 ら れ な い の はIII群 の 母 数 が 少 な い た め と考 え ら れ た.少 数 な が らbig sharp wave, slow sp-w, multiple sp-wがI群 とIII
群 に み ら れ,こ れ ら は 器 質 性 脳 障 害 に 関 連 す る 波 形 と 考 え ら れ た.ま た, atypical sp-wはII 群 に お い て 最 も 高 率 に み ら れ る が,素 因 群 の み で は な く 器 質 性 脳 障 害 群 に も 多 く 認 め ら れ た. 対 照 群 と 比 較 す る と, hypsarhythmia以 外 の 波 形 は 共 通 し て 出 現 し て い る が,そ の 他LEに 比 較 的 多 い 波 形 と し て はsmall spike,逆 にLE に 比 較 的 少 な い 波 形 と し て は, big sharp wave, slow sp-w, multiple sp-wが あ り,両 群 間 に
有 意 差 を 認 め た(p<0.001).ま た, 3c/ssp-wは 対 照 群 に の み 認 め ら れ た.
ま た,表 示 し て い な い が,そ の 年 齢 分 布 を み る と, LEで はspike, small spike, sharp wave, small sharp wave, atypical sp-wは 各 年 齢 に
認 め ら れ,そ の 他big sharp waveは2歳 未 満 に, slow sp-wは7ヶ 月 ∼6歳9ヶ 月, multiple sp-wは7歳 に お い て み ら れ た. 2) LEに お け る て ん か ん 波 の 出 現 様 式 て ん か ん 波 の 出 現 様 式 を 焦 点 性 皮 質 性 発 射, 皮 質 下 性 発 射,皮 質 ・皮 質 下 性 発 射 に 大 別 し, さ ら に 焦 点 性 皮 質 性 発 射 を 限 局 焦 点 性,多 焦 点, 鏡 像 焦 点,二 次 性 両 側 同 期 に 細 分 類 し た.皮 質 下 性 発 射 は,広 汎 性 両 側 同 期 性 発 射 を示 す もの で あ り,皮 質 ・皮 質 下 性 発 射 は,皮 質 機 能 障 害 の 共 存 の た め 広 汎 性 発 射 に 基 礎 波 の律 動 異 常 お よ び 焦 点 性 皮 質 性 発 射 な ど も併 有 す る もの で あ る. 表3に 示 す ご と く焦 点 性 皮 質 性 発 射 が80.2% で 最 も 多 く,そ の 内 訳 は 限 局 焦 点 性69.3%,多 焦 点4.7%,鏡 像 焦 点5.0%,二 次 性 両 側 同 期1.2 %で あ っ た. こ れ を 原 因 群 別 に み る と, III群に は 多 焦 点 性, 鏡 像 焦 点 を欠 い て い た が,そ の 他 は4群 間 で ほ ぼ 共 通 して お り,有 意 な差 を 認 め なか っ た.皮 質 下 性 発 射 は15.0%∼25.6%に み られ, II群 に や や 高 率 で あ る.皮 質 ・皮 質 下 性 発 射 はI群 に 2例 み ら れ た の み で あ っ た. 一 方LE全 体 と し て は,対 照 群 に 比 し 限 局 焦 点 性 が 有 意 に 多 く(p<0.001),二 次 性 両 側 同 期 (1.2%),皮 質 ・皮 質 下 性(0.6%)が 有 意 に 少 な か っ た(p<0.001). こ の 出 現 様 式 を 年 齢 別 に み る と限 局 焦 点 性 は 各 年 齢 に 平 均 し て 出 現 し て い た が,二 次 性 両 側 同期 は2歳 未 満 に2例(最 少 年 齢 生 後5ヶ 月), 6∼8歳 に2例 み られ た.ま た,皮 質 下 性 発 射 は 各 年 齢 に み られ, 12歳 以 降 に や や 多 いが 有 意 差 は み ら れ な か っ た.一 方,皮 質 ・皮 質 下 性 発 射 を示 し た2例 は1歳3ヶ 月 と1歳7ヶ 月 で あ っ た. 表3 て ん か ん波 の 出 現様 式 ()内 は%を 示 す *p<0.001
3) LEに お け る て ん か ん 波 の 賦 活 効 果 て ん か ん 波 の 出 現 様 式 を,賦 活 な し,す な わ ち安 静 閉 眼 覚 醒 状 態 で 出 現 す る もの と,開 閉 眼, 過 呼 吸,閃 光 刺 激,睡 眠 な ど各 種 賦 活 法 に よ っ て は じめ て 出現 した もの に 分 け て 表4に 示 し た. 賦 活 な しで 出 現 し たLEの 症 例 は144例(42.5 %),対 照 群 は88例(59.1%)で, LEで 有 意 に 低 率 で あ っ た(p<0.001). こ こ に 開 発 賦 活 と は各 種 賦 活 に よ っ て は じめ て て ん か ん 波 の 出現 した もの を 称 し,そ の 際 複 数 の 賦 活 法 で て ん か ん 波 が 出 現 し た 場 合 に は, そ の 優 先 順 位 を開 閉 眼,閃 光 刺 激,過 呼 吸,睡 眠 の 順 と し た.開 発 賦 活 で は 睡 眠 が 最 も 多 く55.5 %で,各 群 に 共 通 し て 認 め ら れ た.閃 光 刺 激, 過 呼 吸 に よ る も の は 各 々1.1%, 0.9%で 少 数 で あ っ た.こ れ ら に 関 して は 各 群 別 に 有 意 の 差 は 認 め られ な か っ た. 次 に覚 醒 時 記 録 で て ん か ん波 の 出 現 した144例 に つ い て 各 種 賦 活 法 の 増 強 効 果 を調 べ る と,睡 眠 で は129例(89.6%)で,対 照 群 と比 較 して 有 意 差 を認 め た.開 閉 眼1例(0.7%),閃 光 刺 激 1例(0.7%),過 呼 吸1例(0.7%)で あ り,こ れ ら を対 照 群 と比 較 す る と有 意 差 は 認 め られ な か っ た. 睡 眠 に よ り開 発 賦 活 ま た は 増 強 賦 活 さ れ る症 例 は, LEで は339例 中317例(96.9%)に み ら れ, こ れ は4群 で ほ ぼ 同 等 で あ っ た 。 そ の他 の 賦 活 に つ い て も 開 発 ま た は 増 強 賦 活 効 果 を み る と,症 例 数 は 少 な い が,閃 光 刺 激5 例,過 呼 吸4例,開 閉 眼1例 で あ り,こ れ も群 別 の 差 異 は 明 ら か で は な か っ た. 4) LEに お け る焦 点 の 局 在 焦 点 性 皮 質 性 発 射 を示 し た 焦 点 の 局 在 を 表5 に 示 し た.い ず れ の 群 に お い て も あ らゆ る 焦 点 部 位 か ら出 現 して お り,中 心 部 に 最 も 多 い こ と が 共 通 して い た. LEで は 対 照 群 に 比 し 中 心 部 お よ び 頭 頂 部 が 有 意 に 高 率 で あ っ た(p<0.001). LEに お け る各 焦 点 の 局 在 を年 齢 別 に 検 討 した と こ ろ,い ず れ の 年 齢 層 に お い て も 中 心 部 が 最 も 多 く,次 い で側 頭 部 が 多 い が, 3∼5歳 の 年 齢 層 で は 中心 部,頭 頂 部,側 頭 部 の 順 で あ っ た. 5)経 過 観 察 中 に 臨 床 発 作 の 出 現 し た 症 例 の 検 討 339症 例 の う ち,経 過 観 察 中(5ヶ 月 ∼23年 間, 平 均4年4ヶ 月)に 臨 床 発 作 が 出 現 し た 症 例 は 14例(4.1%)に み られ た.任 意 のLEの 集 団 か ら の 臨 床 て ん か ん の 出 現 率 は,経 過 観 察 期 間 が 長 い ほ ど増 加 す る こ とは 自明 で あ り,そ の 集 団 の 基 盤 の 病 変 の 種 類 や 程 度 に よ っ て も て ん か ん の 出 現 率 は 変 化 す る は ず で あ る.さ ら に 抗 て ん 表4 て んか ん波 の 賦 活効 果 ()内 は%を 示 す *p<0.001
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か ん 剤 に よ る治 療 の 程 度 に よ っ て も増 減 す る で あ ろ う.し た が っ て,本 シ リー ズ に お け る て ん か ん 発 作 の 出 現 率 は 一 般 的 意 義 に 乏 し い と考 え ら れ る の で,そ れ 以 外 の 問 題 点 に つ い て 検 討 を 加 え る こ と と した. て ん か ん の 発 症 の 出 現 年 齢 は 図1に 示 す ご と く1∼4歳 が8例 で最 も多 く,つ い で9∼13歳4 例, 18∼20歳2例 で あ っ た. 群 別 に み る と, 14例 中12例 はI群 で あ り,そ の 基 礎 疾 患 は 脳 性 麻 痺3例,病 理 群 精 神 遅 滞4 例,種 々 の染 色 体 異 常3例,福 山 型 筋 ジ ス トロ フ ィー 症1例,孔 脳 症1例 で あ っ た. II群 に は み られ ず, III群, IV群 に 各1例 み られ,そ れ ぞ れ 病 理 群 精 神 遅 滞 お よ び 斜 視 で あ っ た. て ん か ん 発 作 の 出 現 し た14例 の て ん か ん 波 の 波 形 と,経 過 に よ る そ の 変 化 を 図2に 示 し た. 初 診 時 点 で はspike 5例(生 後9ヶ 月 ∼7歳5 ヵ 月), atypical sp-w 3例(同1歳3ヶ 月 ∼16 歳5ヶ 月), big sharp wave 2例(同9ヶ 月 お よ び2歳0ヶ 月), multiple sp-w 1例(同8歳 6ヶ 月), slow sp-w 3例(同1歳0ヶ 月 ∼6歳 9ヶ 月)で あ っ た. spikeを 示 した5例 で は 経 過 に 伴 う波 形 の 変 化 は 見 られ ぬ ま ま に 発 作 が 出 現 し て い た. atypical sp-w 3例 中2例 で は変 化 を認 め な か っ た が, 1例 で はmultiple sp-wに 変 容 し た の ち2歳3ヶ 月 に 発 作 を き た して い た. 図1 て ん か ん発 作 の出 現 年齢big sharp wave 2例 中1例 は 波 形 の 変 容 な しに 発 作 を き た し て い る.他 の1例 は2歳9ヶ 月 に slow sp-wに 変 容 した 後, 2歳10ヶ 月 に 発 作 を き た した. multiple sp-w 1例, slow sp-w 3 例 に お い て も波 形 の 変 容 な しに 発 作 を きた し た.
な お, focal slow wavesを 示 し た症 例 は15例 み られ た が い ず れ もI群 に 属 し,こ の う ち7例 が 臨 床 発 作 を きた した. ま た,て ん か ん 波 の 出 現 様 式 か らみ た 経 過 を 図3に 示 した.経 過 中 に て ん か ん 波 の 出 現 頻 度 が 増 加 し た り,出 現 範 囲 が 拡 大 し た もの を て ん か ん 波 の 増 強 とみ な し,こ の よ うな 症 例 を 図 中 太 線 で 示 し た.ま た,脳 波 上 と くに て ん か ん 波 の 増 強 を み る こ と な く発 作 を き た し た 症 例 は 細 い 線 で 示 し た. て ん か ん 波 の 増 強 はI群12例, III群・IV群各 々 1例 で 計14例 中8例 に 認 め られ て お り,一 方, て ん か ん 波 の 増 強 な し に発 作 が 見 ら れ た の は6 表5 焦 点 の 局 在 () 内 は%を 示 す *p<0.001
図2 発 作 が 出現 し た症 例 の てん か ん 波の 波 形 の経 過 図3 発 作 が 出 現 した症 例 に お け るて ん か ん波 の 出 現 様 式 の 経過
例 であ っ た.ま ず,限 局 焦 点性 を示 した7症 例
の うち5例 は 限局 焦 点性 の ままて んか ん を発 症
した こ とを示 して い る.そ の うち4例 に おい て
は てん か ん波 の出現 は終 始軽 度 で あ った.太 線
で示 す1例 は てんか ん波 が頻 回に 出現 してい た
もので あ る.残 り2例 の太 線 の症例 は 経過 とと
もに多焦 点性 お よび広汎 化 を示 した後 に発 作 を
発現 した.同 様 に,多 焦点 性 の う ちの4例 を太
線 で示 したが,こ れ らは発 作波 の頻 発 や広 汎 化
な どを示 して いた.皮 質 ・皮質 下性2例 は いず
れ も脳波 異常 が 高度 な症 例 で あ った.皮 質下 性
1例 は こ の 間 に 脳 波 上 の 悪 化 を 認 め な か っ た. 臨 床 発 作 を き た した14例 中11例 は 焦 点 性 皮 質 性 発 射 を示 した.そ の 焦 点 の 局 在 と各 焦 点 を示 す 症 例 の 中 で の 比 率 をみ る と,局 在 は 前 頭 部1/ 36例(2.8%),中 心 部4/102例(3.9%),側 頭 部 1/43例(2.3%),後 頭 部1/43例(2.3%),多 焦 点4/16例(25.0%)で あ っ た.な お11例 の 焦 点 の 局 在 と波 形 の 関 連 を み る と,前 頭 部 焦 点1例 はbig sharp wave,中 心 部 焦 点4例 はspike 2 例 とsmall spike 1例, atypical sp-w 1例 で あ り,側 頭 部 焦 点1例 はslow sp-w,多 焦 点 性 4例 はspike, big sharp wave, multiple sp-w, slow sp-w各1例 を示 し て い た. ま た発 作 を き た した14例 の 賦 活 条 件 をみ る と, と くに 賦 活 な しで 出 現 す る も の が10例,睡 眠 に よ る開 発 賦 活3例,過 呼 吸 に よ る 開 発 賦 活1例 で あ っ た.ま た,睡 眠 に よ る 増 強 賦 活 を示 した も の は10例 に み ら れ た.し か し,光 刺 激 に よ り 賦 活 さ れ た 症 例 は み られ な か っ た. 6)て ん か ん 波 の 消 失 例 に つ い て 5年 以 上 経 過 を 観 察 しえ た106例(最 終 観 察 時 年 齢5歳6ヶ 月 ∼29歳3ヶ 月)の う ち で,て ん か ん 波 の 消 失 し た も の は69例(65.1%)で あ っ た.群 別 に み る と,器 質 性 脳 障 害 を 有 す る1群 とIII群を併 せ た73例 中45例(61.6%)に て ん か ん 波 が 消 失 して お り,一 方,器 質 性 脳 障 害 の み られ な いII群 とIV群 を併 せ た33例 中24例(72.7 %)に お い て て ん か ん 波 が 消 失 し て い たが,こ の 両 群 間 に 差 異 は 認 め られ なか っ た. 次 に て ん か ん 波 の 消 失 を,そ の 波 形 別 に 検 討 す る と, spike 21/37例(56.8%), small spike 12/18例(66.7%), sharp wave 10/10(100.0%), small sharp wave 2/3例(66.7%), atypical sp-w 24/33例(72.7%)で あ っ た.一 方,症 例
数 は 少 な い が, big sharp wave 1例, slow sp -w 3例 , multiple sp-w 1例 で は て ん か ん 波 の 消 失 は 認 め られ な か っ た. て ん か ん 波 の 消 失 率 を そ の 出 現 様 式 か らみ る と,焦 点 性 皮 質 性 発 射 の う ち,限 局 焦 点 性 で は 51/76例(67.1%)に み られ,症 例 数 が 少 な い が 多 焦 点 性,鏡 像 焦 点,二 次 性 両 側 同 期 の 消 失率 は0∼25.0%で 低 率 で あ っ た. 皮 質 下 性 発 射 で は16/17(94.1%)に て ん か ん
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波 の 消 失 を認 め た.皮 質.皮 質 下 性 発 射1例 で は 消 失 し な か っ た. 焦 点 性 皮 質 性 発 射 を 有 す る88例 に つ い て,焦 点 の 局 在 か ら消 失 率 を み る と,中 心 部23/37例 (62.2%),側 頭 部11/16例(68.8%),頭 頂 部9/ 13例(69.2%),後 頭 部8/12例(66.7%)で あ り, ほ ぼ 同 等 で あ っ た が,前 頭 部 の 消 失 率 は1/3例 (33.3%)で 低 率 で あ っ た. 7) Rolando棘 波 の 検 討 な おRolando棘 波 と して は 以 下 の よ うな もの を と り あ げ た.す な わ ち,一 側 ま た は 両 側 中心 側 頭 部 に 焦 点 を有 し,睡 眠 に よ り増 強 を示 す 双 極 性 棘 波 で 基 盤 に 器 質 性 脳 病 変 を 有 し な い も の と した. Rolando棘 波 を示 した 症 例 は7例 で あ り,全 体 の2.1%で あ っ た.こ の う ち痙 攣 の 家 族 歴 を 有 す る もの は5/7例(71.4%)で あ っ た.こ の7例 か ら は 経 過 観 察 中 に 臨 床 て ん か ん 発 作 が 出 現 し た 症 例 は 認 め られ な か っ た.こ の う ち5 年 以 上 経 過 観 察 し得 た 症 例 は3例 で, 11歳1ヶ 月 ∼14歳 にお いてRolando棘 波 の 消 失 を認 めた. な お 後 頭 部 焦 点 を示 した もの は44例 み られ た が, 小 児 良 性 後 頭 葉 て ん か ん に 特 有 な 後 頭 部 発 射 を 示 した 症 例 は み られ な か っ た.考
察
LE出 現 頻 度 は そ の 母 集 団 に よ って 大 き く異 な る こ と は 当 然 で あ る.大 田 原13)は厳 選 さ れ た 正 常 小 児 に お いて 狭 義 て ん か ん 発 射 を3.4%に 認 め て お り.同 じ くEeg-Olofsson14)は,精 神 神 経 学 的 に 異 常 が な く,家 族 歴,既 往 歴 に も 問 題 の な い 15歳 未 満 の 正 常 な 小 児743例 中,狭 義 の て ん か ん 波 を1.9%に 認 め,ま たOkubo15)は,ほ ぼ 同 様 の 条 件 を備 え た6∼12歳 の1057例 の 普 通 学 校 生 徒 に つ い て 狭 義 の て ん か ん 波 を5.0%に 認 め て い る. 一 方 ,広 義 の 小 児 精 神 神 経 疾 患 に お け る狭 義 て ん か ん 波 の 出 現 率 に つ い て,高 畠16)はて んか ん を伴 わ ない15歳 未 満 の 脳 性 小 児 麻 痺 にお い て26.0 %に こ れ を認 め,岡17)は て ん か ん を伴 わ な い 精 神 薄 弱 病 理 群 外 因 性 で は36.9%,生 理 群 で は17.6 %に 認 め て い る.ま た,大 田 原18)らは 微 細 脳 障 害 症 候 群 に お い て こ れ を12.4%に 認 め て い る.日 常 診 療 で は,何 ら か の 問 題 を 有 す る小 児 を対 象 と して 脳 波 検 査 が 行 わ れ る た め, LEの 診 断 が な さ れ る機 会 は 多 い もの と思 わ れ る. 本 研 究 対 象339例 は 多 様 な 基 礎 疾 患 を有 す る集 団 で あ るが,日 常 診療 で は こ の よ う な症 例 が 検 査 対 象 に な る こ とが 多 い の で,そ の 脳 波 学 的 特 徴 を明 らか に す る こ と は 意 義 あ る こ と と考 え ら れ る. LEを き た す 要 因 に は,器 質 性 脳 障 害 とて ん か ん 素 因 の2つ の 要 因 が 考 え られ る の で,本 研 究 に お い て は こ の組 み 合 せ に 基 づ い て,対 象 を4 群 に分 け て 検 討 し た. LEに 対 す る こ の よ うな 原 因 別 検 討 は 従 来 行 わ れ て い な い. LEに お け るて んか ん 波 は 焦 点 性 皮 質 性 発 射 ま た は 皮 質 下 性 発 射 が 多 く,こ れ は4群 に 共 通 し て お り,ま た 焦 点 の 局 在 も原 因 群 別 の 特 徴 は む し ろ 乏 しい.し か し波 形 を み る と, slow sp-wは I群 とIII群に 出現 し,ま たmultiple sp-w, big sharp waveはI群 に の み 出 現 して い る な ど, 特 徴 的 所 見 も認 め ら れ る.臨 床 発 作 の 出現 はI群 に 最 も 多 く, 203例 中12 例(5.9%)で あ った が,そ の 初 診 時 の 波 形 はspike 4例, slow sp-w 3例, big sharp wave 2例, atypical sp-w, multiple sp-w, small spike各 1例 で あ っ た.特 にslow sp-wで は3/8例, big sharp waveで は2/2例, multip1e sp-wで は1/ 1例 に 臨 床 発 作 を き た し て い る の で,こ の3種 の 波 形 を示 す 場 合 に 臨 床 発 作 を き た し易 い と い え る.そ の 他,焦 点 部 位 か らみ る と 多焦 点 性 で は 4/12例 に て ん か ん 波 の 出 現 様 式 か らみ る と皮 質 ・ 皮 質 下 性 発 射 で は2/2例 に お いて 臨 床 発 作 を き た し,比 較 的 高 率 で あ る.
一 方, sharp wave 22例, small sharp wave 9例 か らは 臨 床 発 作 を きた し た症 例 は み ら れ な い.ま た,臨 床 発 作 を きた し た症 例 が み ら れ な い 焦 点 部 位 と して はRolando領 域 お よび 頭 頂 部 で あ っ た. また,て ん か ん 発 作 を き た し た 症 例 に つ い て 焦 点 の 局 在 と波 形 の 組 み 合 せ を み る と, slow sp -wは 後 頭 部 焦 点 と 多焦 点 を 示 し, multiple sp -wは 多 焦 点
, big sharp waveは 前 頭 部 焦 点 と 多 焦 点 を示 し て い た.
II群 で は 皮 質 下 性 発 射 を 示 す 症 例 が 多 く,光 感 受 性 を示 す もの もみ られ,ま た て ん か ん 波 の
消 失 率 も高 い. II群43例 中 に は て ん か ん の 家 族 歴 を認 め る も の が31例 み られ る が,臨 床 発 作 は 出 現 して い な い.こ れ は 素 因 性 て ん か ん に お い て 日常 診 療 で しば しば 観 察 され る 同 胞 発 症 な ど の 事 実 に 反 す る こ と と 思 わ れ る か も し れ な い. そ の 理 由 と し て は,各 種 の素 因 性 て ん か ん で は 比 較 的 早 い 時 期 に て ん か ん 発 作 を き た し て, LE の 研 究 対 象 に 含 ま れ な い こ とや,て ん か ん の 家 族 歴 を 有 す る場 合 に は痙 攣 準 備 性 が 高 く,乳 幼 児期 に熱 性 痙 攣 な どの 機 会 発 作 を きた してLEの 対 象 に 含 まれ な い こ とが 推 測 さ れ る. III群はI群 とII群 の 条 件 を併 有 し て い る が, こ の 群 に お け る 臨 床 発 作 の 出 現 は1/20例(5.0%) で,こ れ は1群 と同 等 で あ る の で,器 質 性 障 害 に 素 因 が 重 複 し た 場 合 に も特 に 臨 床 て ん か ん 発 現 の 可 能 性 は 高 く な らな い の で は な い か と思 わ れ る. I群 お よ びIII群の 臨 床 て ん か ん を き た した13 例 は い ず れ も精 神 遅 滞 を伴 う症 例 で あ り,こ の よ うな 器 質 性 脳 障 害 を 有 す るLEは 臨 床 発 作 を 起 こ し易 い と考 え ら れ る. 次 にIV群 に つ い て み る と,焦 点 性 皮 質 性 発 射 が 多 く,皮 質 下 性 が 少 な い こ とは む し ろI群 に 近 い 所 見 で あ る.ま たIV群 に はslow sp-w, multiple sp-w, big sharp waveが 全 くみ ら れ
な い こ とはII群 に 共 通 す る所 見 で あ る.す な わ ち, IV群 は 潜 在 性 器 質 性 病 変 や 痙 攣 ま た は て ん か ん の 非 顕 性 素 因 を有 す る症 例 の 混 在 し た 群 と い え る. IV群 で全 般 性 強 直 間代 性 発 作 を き た した1例 は 過 呼 吸 で 増 強 す る両 側 同 期 性atypical sp-w を 示 して お り,特 発 性 て ん か ん とみ な さ れ た. 光 感 受 性 はI群2例, II群3例 に み ら れ て い る.光 感 受 性 は 乳 児 重 症 ミ オ ク ロ ニ ー て ん か ん (SME)や 若 年 性 ミオ ク ロ ニ ー て ん か ん(JME) な ど で 高 率 に 認 め ら れ る.そ れ らの て ん か ん 症 候 群 で は,家 族 内 に 光 感 受 性 脳 波 異 常 を 示 す 症 例 も 多 く,ま た,て ん か ん の 同 胞 発 生 例 も 多 い. と こ ろ が 本 研 究 対 象 の 光 感 受 性 を 示 す5例 は こ の よ うな 家 族 歴 を 認 め ず,ま た 臨 床 発 作 を き た して い な い.お そ ら くSMEやJMEの 場 合 に は,先 にII群 の て ん か ん 素 因 に つ い て 述 べ た こ と と 同 じ理 由 で,対 象 に 加 わ ら な か っ た も の と 思 れ る. Doose19)は 光 感 受 性 を素 因 性 波 型 の ひ と つ と し て と り あ げ,そ の 分 布 は0歳 か ら16歳 で あ り, 6歳 と15歳 で 二 峰 性 の ピー ク を示 す と述 べ て い る.ま た,三 宅20)に よ る光 感 受 性 て ん か ん の 研 究 で は,臨 床 発 作 の 出 現 年 齢 は0∼6歳 に 多 い.そ こ で,こ の 年 齢 を 通 過 し たLEに み ら れ る光 感 受 性 は 比 較 的 臨 床 発 作 を き た し難 い の で は な い か と考 え られ る. 同様 に 一 次 性 両 側 同 期 性3 c/s sp-wも 代 表 的 な素 因 性 波 型 で あ る が,こ の 波 型 はLE群 に は み ら れ な か っ た. Cavazzuti3)に よ り行 わ れ た 6∼13歳 の 普 通 学 校 生 徒 に お け るLEの 研 究 で は,対 象 に 熱 性 痙 攣 の 既 往 を 有 す る症 例 が 含 ま れ て お り,こ の 中 に は一 次 性 両 側 同 期 性3 c/s sp -wを 示 す 症 例 を 認 め て い る.一 方,自 験 例 に は こ の 波 型 は み ら れ な い の で,こ の 波 型 を示 す 場 合 も乳 幼 児 期 早 期 に熱 性 痙 攣 な ど を きた してLE の 対 象 に 含 ま れ な くな る の で は な い か と考 え ら れ る. 過 呼 吸 に よ り開 発 ま た は 増 強 賦 活 を示 し た4 例 の う ち,発 作 出 現 はIV群 の1例 の み で あ る. 少 数 で あ る が,過 呼 吸 に よ る賊 活 は 対 照 の て ん か ん 群 に 有 に 高 率 に 出 現 し て い るの で, LEの 場 合 に も慎 重 に 対 処 す べ き で は な い か と考 え られ る. さ て,こ れ ま でLEの 治 療 に 関 して は ど の よ うに 対 処 さ れ て き た で あ ろ うか. Cavazzuti3)は131例 中7例 に 臨 床 発 作 の 出 現 を 認 め た が,い ず れ も抗 て ん か ん 剤 が 著 効 し, 1回 の み で 発 作 は 消 失 した と い う.そ こ で,発 作 が 出 現 し て か ら治 療 を開 始 して も遅 くは な い と し て い る。 Okubo15)は, LEか ら 臨 床 て ん か ん が 発 症 す る 率 は低 い の で, LEす べ て を 治 療 対 象 とす る と大 半 の 症 例 に は 不 必 要 な 治 療 が 行 わ れ る こ と,ま た,治 療 に は よ く反 応 す る こ と を強 調 し, LEの 治 療 に 関 して は 否 定 的 で あ る.た だ し こ れ らの 見 解 が6歳 以 上 の 普 通 学 校 生 徒 を対 象 に した 研 究 か ら 導 か れ た もの で あ る こ と は 考 慮 す べ き で あ ろ う.そ の 他Lerman4), Brett21)も 治 療 に は 否 定 的 な 見 解 で あ る. 器 質 性 脳 障 害 を 基 盤 に 有 す るLEに つ い て は 反 対 の 立 場 も あ る. Gibbs22)はLEを 示 す 脳 性 麻
小 児期 の潜在 性 て んか んの脳 波 に関 す る研 究
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痺 の 約50%に 臨 床 発 作 を 認 め た こ とか ら,こ の 様 な症 例 に 対 し て は積 極 的 に 治 療 す べ き と述 べ て い る.自 験 例 に も臨 床 発 作 が 出 現 し た14例 中 3例 に 脳 性 麻 痺 を認 め た.ま た, Trojaborg23)は 脳 性 麻 痺,精 神 遅 滞,行 動 異 常 な ど を 有 す るLE 191例 中46例(24%)に 臨 床 発 作 を 認 め,と くに 4歳 未 満 の 発 作 出 現 が 多 い た め,早 期 に 治 療 す べ き と述 べ て い る. 梶 谷24)はLE 46例 の検 討 か ら治 療 規 準 を示 し, 基 礎 波 が 正 常 で,て ん か ん 波 の 出 現 頻 度 が 低 く, そ の 振 幅 が100μV以 下 の 小 さ いspike,あ る い は 入 眠 期 の み に 出 現 す るspike and waveを 示 す 場 合 に は 投 薬 せ ず に 自 然 の 経 過 に ま か せ て もよ い と して い る.し か し,自 験 例 に は 基 礎 波 が ほ ぼ 正 常 で, small spikeを 示 し,し か も臨 床 発 作 を 認 め た1例 がI群 に 認 め られ た.
臨 床 発 作 出 現 を 予 測 させ る よ う な 脳 波 学 的 特 徴 と して, Cavazzuti3)はspike and slow wave complexを,梶 谷24)は経 時 的 に み たspike出 現 頻 度 お よ び そ の 振 幅 の 増 強 を, Zivin25)は 基 礎 波 に 異 常 を伴 う こ と を と りあ げ て い る. そ こ で 本 研 究 で得 ら れ た い くつ か の 知 見 を も とに, LEの 治 療 規 準 を提 案 した い. (1)重 篤 な 脳 損 傷 の 既 往 歴 や,粗 大 な器 質 性 病 変 を有 す る 場 合 は 治 療 を考 慮 す る.特 殊 な素 因 性 て ん か ん の 家 族 歴 以 外 の痙 攣 素 因 は 必 ず し も 危 険 因 子 とは み な され な い. (2)乳 児 期 か ら 出 現 す る て ん か ん 波 は 治 療 が 必 要 で あ る. (3)て ん か ん 波 が 頻 発 す る 場 合 に は 治 療 す る. (4)広 汎 に 出 現 す る 二 次 性 両 側 同 期 や 皮 質 ・皮 質 下 性 発 射 は 治 療 す る.
(5) big sharp wave, slow w, multiple sp-wは 治 療 す る.一 方, sharp waveと くにsmall
sharp waveは 治 療 し な くて も よ い 場 合 が あ る. (6)多 焦 点 性 発 射 は 治 療 を 考 慮 す る. (7) Rolando棘 波 お よび頭 頂 部 焦 点 を示 す場 合 は 治 療 せ ず 経 過 観 察 に と ど め う る場 合 が 多 い. (8)過 呼 吸 で 誘 発 され る発 射 は 治 療 を考 慮 す る. 一 方,年 長 児 に お け る光 感 受 性 発 射 は 治 療 し な くて も よ い場 合 が あ る. (9)て ん か ん 波 の 焦 点 に 関 連 す る基 礎 波 の 局 在 性 異 常(左 右 非 対 称,徐 波,低 電 圧)を 伴 う場 合 は 治 療 す る. (10)経過 と と もに て ん か ん 波 が 増 強,広 汎 化 を 示 す 場 合 は 治 療 す る. さ て こ れ ら の 諸 項 に 該 当 し な い 症 例 も 多 い の で,そ の よ うな 場 合 に は,経 時 的 脳 波 検 査 を行 い 観 察 す る.ま た,以 上 の 緒 条 件 か ら 予 後 良 好 とみ な さ れ る 場 合 に も思 春 期 以 後 に 臨 床 発 作 の 出 現 す る こ とが あ り う る.こ れ を選 別 す る こ と は 困 難 で あ る. 結 語 小 児 期 の 潜 在 性 て ん か ん(LE)に つ い て 追 跡 的 研 究 を含 む 臨 床 的 脳 波 学 的 研 究 を行 い,そ の 特 徴 を 明 らか に し た,そ の 知 見 を も とに, LEの 抗 て ん か ん 薬 に よ る治 療 規 準 を 呈 示 し た. LEを き た す 基 盤 の 病 変 は 多様 で あ る の で,実 地 臨 床 に お い て は こ の 治 療 規 準 を参 考 に し て, 総 合 的 判 断 が 重 要 で あ る こ と を 強 調 し た い. 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導 と御校 閲 を賜 った 恩 師 大 田原 俊 輔教 授 に深 謝 致 し ます. また,直 接 御 指 導 を い た だい た 岡鍈 次 助教 授, そ の他 教 室 員 各位 に心 か ら感 謝 します. (本研 究 の要 旨は 平成5年6月17日 第35回 日本 小 児神 経学 会 に お い て発 表 した.)
文
献
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