ステージI小細胞肺癌2例の治療経験 利用統計を見る

ステー ジ1小 細胞肺癌2例 の治療経験

山梨厚生病院

呼吸器内科

同

呼吸器外科

宮木順也

相馬慎也 成宮賢行 千葉成宏

緒方孝治 橋本良一

要 旨:小 細 胞肺 癌 は 早期 か らの血 行 性 転 移 、 リンパ 行性 転 移 が 多 く、診 断 時 点で す で に全 身 癌 と捉 え られ 、外 科 治療 は適 応 外 との判 断 が な され て き た。 しか し近 年 の 化 学 療 法 の 進 歩 に 加 え 、TNM分類 に よる ステ ー ジ ン グ とそ れ に基 づ く症 例 選 択 の 結 果 、 早 期 小 細 胞 肺 癌 に お い て 外 科 治 療 と術 後 化 学 療 法 に よ り長 期 生 存 が 期 待 で き る こ とが判 明 して き た。 ステ ー ジIと 、IIの 一 部 に 関 して は 積 極 的 に外 科 治 療+化 学 療 法 が 望 ま しい との 報 告 が 多 い が 、 化 学 療 法 施 行 の タ イ ミン グや そ の 内容 に つ い て は い ま だ エ ビデ ンス は 確 立 され て いな い。 今 回 早 期 小 細 胞 肺 癌 の集 学 的 治療 を行 っ た2例 を経 験 し、考 察 を含 めて 報 告 す る。 キー ワ0ド:小 細 胞 肺 癌  外 科 治 療  術 後 化 学 療 法  予 防 的 全脳 照 射 は じ め に 小 細 胞 肺 癌(smallcelllungcancer: SCLC)は 早 期 か ら の 血 行 性 転 移 、 リ ン パ 行 性 転 移 が 多 く 、 診 断 時 点 で す で に 全 身 癌 と捉 え られ 、 外 科 治 療 は 適 応 外 と の 判 断 が な され て き た 。 した が っ て 現 在 に 至 る ま で 全 身 抗 癌 剤 治 療 と局 所 放 射 線 照 射 療 法 が 発 展 して き た 。 しか し 、 限 局 型(limiteddisease:LD)の SCLCで さ え 放 射 線 化 学 療 法 に よ る 根 治 は 困 難(5年 生 存 率15%前 後)で あ る。臨 床 研 究 の 報 告 で はTNM分 類 に 基 づ い て 選 択 され た 症 例 群 に お い て 手 術+化 学 療 法 に よ り 良 好 な 長 期 生 存 率 が 得 られ る こ と が わ か っ た 。 今 回 我 々 は 早 期 SCLC症 例 に 対 し て 外 科 治 療 を 含 め た 集 学 的 治 療 を 行 っ た2例 を 経 験 した の で 報 告 す る。 症 例 症 例1 62歳 、 男 性 主 訴:胸 部 検 診 異 常 現 病 歴:2006年10月21日 胸 部 レ ン ト ゲ ン 異 常 を 指 摘 され12月26日 当 科 初 診 し た 。胸 部CTで 左S9に 結 節 性 病 変 を 認 め(図1)、2007年1月18日TBLBでSCLC と診 断 し た 。 患 者 背 景:喫 煙 指 数800,PSO 腫 瘍 マ ー一カ ー一:proGRP235 図1、 胸 部 画 像 所 見(症 例1)

経 過:全 身 検 索 の 結 果 、遠 隔 転 移 は な く SCLC(左S9,cTINOMO),ス テ ー ジIAと 診 断 した 。根 治 的 切 除 可 能 と判 断 し左 下 葉 切 除 術 、 リ ン パ 節 郭 清 術 を 施 行 した 。 郭 清 し た リ ン パ 節 に 腫 瘍 組 織 は 認 め ず 術 後 病 期 もpTINOMO,ス テ ー ジIAで あ っ た 。 術 後 化 学 療 法 と して(CBDCA(AUC 5day1}+VP16(80mg/mZ,dayI-3),every 4weeks)を4コ ー ス 追 加 し治 療 を 終 了 した 。化 学 療 法 追 加 に 伴 う有 害 事 象 も な く 術 後10ヶ 月 の 時 点 で 腫 瘍 マ ー カ ー 、 画 像 所 見 と も に 再 発 を 認 め て い な い 。 症 例274歳 、 男 性 主 訴:胸 部 検 診 異 常 現 病 歴:2006年ll月22日 当 科 胸 部CT で 左S8に38㎜ の 結 節 性 病 変 を 認 め た (図2)。12月11日TBLBでSCLCと 診 断 した 。 腫 瘍 マ ー カ ー:異 常 な し 1're-clieuiutiicrapyPrピ ー⑪P￠fahOll 図2、 胸 部CT所 見(症 例L) 経 過 二全 身 検 索 の 結 果 、 遠 隔 転 移 は な く SCLC(左S8,cT2NOMO),ス テ ー ジIBと 診 断 し た 。 診 断 後 、術 前 化 学 療 法 と し て (CDDP(60mg/m2,day1)+CPT-11(60 mg/m2,day1,8,15 75% dose),every4 weeks)を2コ ー ス 施 行 しpartial response(PR)の 効 果 を 得 た 。そ の 後 左 下 葉 切 除 術 、縦 隔 リ ン パ 節 郭 清 術 を 施 行 し た 。術 後 の 病 理 病 期 は 術 前 化 学 療 法 に よ りpTINOMO,ス テ ー ジIAへdownstage し て い た 。そ の 後 術 後 化 学 療 法(CDDP(60 mg/m2,day1)+CPT-11{60mg/m2,day l,8,15,100%dose),every4weeks)を2 コ ー ス お よ び 予 防 的 全 脳 照 射 を 追 加 し て 治 療 を 終 了 し た 。 術 後10ヶ 月 の 時 点 で 再 発 は 認 め て い な い 。 考 察 (1)早期SCLCの 治 療 方針 の変 遷 SCLCは 全 肺 癌 の うち 、20∼25%を 占 め診 断 時 にす でに リンパ節 転移 、血 行 性 転 移 を して い る可 能 性 が あ り、自然 予 後 の 極 め て 悪 い 腫 瘍 で あ る(無 治 療 の 場 合 のMSTは1∼3ヶ 月)。そ の かわ りに抗 癌 剤 に 対 す る感 受性 が 高 く多剤 併 用 化 学 療 法 で 奏効 率70∼90%と 報 告 され て い る1)。放 射 線 照 射 、手術 単独 な ど局所 治 療 のみ で はSCLC症 例 の長 期 生 存 に寄 与 しな い2)と の 報 告 か ら、遠 隔転 移 が な く とも標 準 的治 療 は全 身 化 学 療 法(+局 所 放 射 線 療 法)と 考 え られ て き た。 しか し、LDSCLCの 長 期 生存(5年 生 存)率 は 化 学 療 法 の 発 展 に もか か わ らず 10-15%程 度 に と どま っ て い る。 そ こで 、近 年 に な り外 科 手 術 を 含 めた 集 学 的 治療 に よる長 期 生存 率 の 改 善 の 有 無 が 再度 検 討 され て き た。

(2)SCLCの 外 科 治 療 適 応 例 の 選 別 と そ の 問 題 点 、 根 拠 に つ い て そ の 中 で 、抗 癌 剤 治 療 の 発 展 に よ り効 果 ・安 全 性 の 両 面 に つ い て 成 績 が 向 上 し た が 、症 例 選 択 が 予 後 に と っ て 重 要 で あ る こ と が 判 明 した 。 す な わ ちlimited disease(LD)/extensivedisease(ED)の 分 類 に よ る 症 例 選 択 は 不 適 切 で あ り、A newinternationalstagingsystemfor dungcancer1986,(TNM分 類)に 基 づ い て 手 術 適 応 を 検 討 す るべ き で あ る3〕。 そ こ で 現 時 点 で のSCLCに 対 す る 外 科 治 療 +化 学 療 法 の 適 応 は ス テ ー ジ1の 症 例 と 、ス テ ー ジIIの 一 部 と考 え ら れ て お り、 5年 生 存 率 は ス テ ー ジIA、IB、Hそ れ ぞ れ50%前 後 、30%程 度 、20%程 度 と 報 告 され て い る3)∼7)。 ま た 、SCLCの 局 所(胸 郭 内)再 発 率 は 化 学 療 法 単 独 群 で50-80%、 放 射 線 化 学 療 法 併 用 群 で20-50%で あ る の に 対 し、 外 科 手 術+術 後 化 学 療 法 群 で3-10%と 局 所 再 発 率 は 手 術 症 例 の 方 が 化 学 放 射 線 療 法 群 よ り良 好 で あ る(遠 隔 転 移 は 同 等)。 した が っ て 少 な く と も局 所 コ ン ト ロ ー ル に 関 して は 外 科 治 療 は 有 用 で あ る と 判 断 され る4)6)。 一 方 、手 術 適 応 決 定 の 上 で の 問 題 点 と して 臨 床 病 期 と病 理 病 期 間 の 乖 離 の 存 在 が あ げ ら れ る。 両 者 の 合 致 率 は50% 程 度 で あ り、N因 子 に よ る 過 小 評 価 が 主 な 要 因 で あ る3)`6)。症 例 選 択 の 上 で は 積 極 的 に 縦 隔 鏡 やPET/CTな ど を 検 討 し、 よ り 正 確 なN因 子 の 評 価 に よ る ス テ ー ジ ン グ(N2症 例 の 除 外)が 必 要 で あ る と 考 え られ るU(図3)。 置貞φ 一由一 海阻可0閥掬晒 (3)中 枢 型 と 末 梢 型 小 細 胞 肺 癌 で の 予 後 の 差 異 に つ い て SCLCは 通 常 中 枢 性 病 変 で 発 症 す る た め 、 末 梢 結 節 型 のSCLCと は 生 物 学 的 な 差 異 が あ る 可 能 性 が 指 摘 され て い る 。中 心 型SCLC,ス テ ー ジ1-II症 例 で 手 術+ CAV6コ ー ス+予 防 的 全 脳 照 射 を 施 行 し た 臨 床 試 験 で は5年 生 存 率 は そ れ ぞ れ 50%、35%と 報 告 され て い るS)。 こ の 成 績 は 末 梢 型SCLCと 大 差 は な い よ うで あ る。 (4)術 後 化 学 療 法 の タ イ ミ ン グ 、 内 容 、 治 療 期 間 な ど 術 前 ま た は 術 後 の 化 学 療 法 施 行 の タ イ ミ ン グ に つ い て は 病 理 病 期1,II期 で あ れ ば い ず れ も長 期 生 存 率 は 同 等6)と の 報 告 が 多 い 。 ま た 、使 用 す る レ ジ メ ン に 関 し て は 多 剤 併 用 化 学 療 法 が 望 ま し い よ うで あ る3)。 CAW,CDDP+VP-16,CBDCA+VP-16,CDDP+C PT-11,CBDCA+CPT-11な ど あ る が 、 どれ が 優 れ て い る の か は 前 向 き 比 較 試 験 の 結 果 が 必 要 で あ る 。 しか し こ の 病 期 の 症 例 数 は 少 な い た め 今 後 も 比 較 試 験 は 困 難 が 予 測 され る 。追 加 す る 化 学 療 法 の 原

則 は1.十 分 有 効 でCR率 が 高 く 、2. 速 や か に 効 果 が 発 現 し、3.さ ら に 十 分 に 毒 性 の 低 い レ ジ メ を 用 い る べ き7}と 考 え られ る。ま た 化 学 療 法 の 治 療 期 間 に 関 し て は 、可 能 な 限 り4コ ー ス 以 上 施 行 を 目標 と す る べ き3)と す る 報 告 が あ る 。 PSが 良 好 な 症 例 に 関 し て は 進 行 期SCLC と 同 等 の 化 学 療 法 が 望 ま しい よ う で あ る 。 (5)予 防 的 全脳 照 射 につ い て 過 去 の 報 告 で は放 射 線 治 療 を追 加 す る も の と しな い もの が混 在 して お り予 防 的 全脳 照射 の必 要 性 につ いて は 定 か で は ない。 しか し、SCLCの 生物 学 的 特 性(早 期遠 隔転 移 多 い)を 考 慮 す れ ば 進 行 期SCLCに 準 じて予 防 的 全脳 照射 も有 効 で あ る可能 性 はあ る。cT1-3NOMOSCLC 42例 に対 し外 科 手 術+化 学療 法(CAV6 コー ス)の み 施 行 した 臨床 試 験 で は42 例 中26例(62%)で 再発 を認 め 、そ の 部位 と して は遠 隔臓 器(骨13(50%)、 脳 11(42%))が 多 か っ た9)。 高 い 遠 隔転 移 出 現 率 を考慮 す る と予防 的 全脳 照 射 は 必 要 か も しれ な い。 結 語 1.臨 床 病 期I一II(TIN1ま で)のSCLC に 対 して は外 科 手 術 を検 討 す る余 地 が 十 分 に あ る。た だ し臨 床 病 期 と病 理 病期 との 問 に は 乖 離 が あ り症 例 選 択 は 慎 重 に行 う必 要 が あ る。 皿.追 加 す る化 学 療 法 は1.十 分 有効 で CR率 が高 く、2.速や か に 効果 が発 現 し、 3.さ ら に 十 分 に毒 性 の 低 い レジ メ を用 い るべ き で あ る。実 施期 間 と して は最 低 4コ ー ス を 目標 に す るべ き で あ る。 皿.予 防 的 全脳 照射 の追 加 も検 討 を要 す る。 引 用 文 献 1)N.Baltayiannis,N.Bolanos,et al.Surgeryinsmallcelllungcancer whenandwhy.JournalofBUON 2flO5;10=459-472. 2)FoxW,ScaddingJG.MedicalResearch Councilcomparativetrialofsurgery andradiotherapyforprimary treatmentofsmallcelloroat-cell carcinomaofthebronchus.Ten-year followup.Lancet1973;2:63-65. 3)InoueM,MiyoshiS,YasumitsuT,et a1.Surgicalresultsforsmallcell lungcancerbasedonthenewTNM stagingsystem.AnnThoracSurg 2000;70:1615-9. 4)ShepherdFA,EvansWK,FeldR,et al.Adjuvantchemotherapyfollowing surgicalresectionforsmall-cell lungcarcinomaofthelung.JClin Oncol1988;6:832-8. 5)KarrerK,UlspergerE.Surgeryfar curefollowedbychemotherapyin smallcellcarcinomaofthelung.Acta Onco11995;34:899-906. 6)HaraN,OhtaM,IchinoseY,et ai.Influenceofsurgicalresection beforeandafterchemotherapyon survivalinsmallcelllungcancer.)

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