Mesh法後の再発鼠径ヘルニアを
腹腔鏡補助下前方アプローチで修復した１例
堤
裕
， 竹 吉
泉， 富 沢 直 樹
須納瀬
豊， 川 手
進， 吉 成 大 介
浜 田 邦 弘， 荒 川 和 久， 棚 橋 美 文
新 井 正 明， 大 矢 敏 裕， 森 下 靖 雄
要 旨mesh を用いた tension free repair法で行った鼠径ヘルニア術後 75歳の男性患者の再発に対し,腹腔鏡補助 下に腹腔内の状態を観察しながら, 前方からのアプローチでヘルニア修復術を施行し, meshを除去すること なくヘルニア門に新たな mesh plug を挿入して修復した.腹腔鏡で観察すると,tension free repair後の再発ソ ケイヘルニアでも, ヘルニア囊を容易かつ確実に識別することが可能である. そのため, ソケイ管内の不必要 な剥離を行わず, ヘルニア門に mesh plug を挿入することで少ない侵襲での確実な手術が可能である. 術後 4 年を経過した現在も再再発はない.（Kitakanto Med J 2006；56：343∼346）
キーワード：再発鼠径ヘルニア, tension free repair, mesh plug, 腹腔鏡
諸 言
成人の鼠径ヘルニアに対して, かつては Bassini法や iliopubic tract repair法, McVay法などの tension repair 法 (従来法) が行なわれ, 約 10∼15％の再発があった. 1989 年 Lichtenstein ら により, 鼠径ヘルニアに対する 手術に tension free repairが報告され,術後疼痛の軽減と 再発率の低下という利点から広がった.その後各種 mesh 製品が開発され, tension free repair法が普及し, 再発率 も 1％以下∼3.4％ と減少してきたが, 再発率がゼロ になったわけではない. tension free repair法後の再発の 場合, meshによる組織反応が強く, 癒着と瘢痕が高度と なることから, ヘルニア囊やヘルニア門の識別が困難と なり, 手術も煩雑になる可能性が高い.
今回, tension free repair法後の再発鼠径ヘルニアに対 して, 腹腔鏡補助下に腹腔内からヘルニアの状態を観察 しながら, 前方からのアプローチでヘルニア修復を行い, 良好な結果を得たので若干の文献的 察を加えて報告す る. 症 例 患 者：75歳, 男性. 病 歴：平成 12年 10月, 他院で左外鼠径ヘルニアに対 してプローリンヘルニアシステム (PHS) (ethicon) を 用いた tension free repair 法でヘルニア根治術が施行さ れた. 術後 1ヶ月から左鼠径部の痛みと違和感が生じた. 2ヶ月目に手術をした病院を受診したが異常なしとの診 断であった. 平成 13年 11月, 当科の受診で, 拇指頭大の 腫瘤を触知し, ヘルニアの再発と診断した. 患者の希望 もあり, しばらく経過観察していたが, 増大傾向があっ たため平成 14年 5月, 腹腔鏡補助下にヘルニア修復術 を施行した. 手術所見：臍上より open methodでポートを挿入, 気腹 を行なった. 腹腔内を観察すると, 左鼠径部は下腹壁動 静脈の外側の内鼠径輪付近は瘢痕様となっており, 内鼠 径輪は前回の手術で修復がなされていた. しかし, 鼠径 管後壁は脆弱でここをヘルニア門として内鼠径ヘルニア が脱出していた (図 1).右鼠径部には異常はなかった.左 343 Kitakanto Med J 2006；56：343∼346 １ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院臓器病態外科 ２ 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学附属病院病院長 平成18年８月16日 受付 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院臓器病態外科学 竹吉 泉
鼠径部に約 4cmの皮切を置き浅腹筋膜を切開すると, 恥 骨結節周囲よりヘルニア囊が脱出していた (図 2). ヘル ニア囊周囲のみヘルニア門まで剥離した. ヘルニア囊を 腹腔内に環納して, large size の plug （BARD) を挿入 した (図 3). 上方は横筋筋膜, 内側は恥骨, 下方は iliopubic tract,外側は前回挿入した PHS の mesh に固定 した (図 4). 腹腔鏡でヘルニア門の閉鎖を確認した. onlay patch で後壁補強を行い, 外腹斜筋腱膜, 鼠径靱帯, 恥骨に縫着した. 術後経過：術後 4日目に退院し, 4年経過した現在再発 の徴候なく, 経過良好である. 察
mesh を用いた tension free repair法は従来法に比べて ①再発率が低い, ②術後疼痛が少ない, ③早期の社会復 帰が可能であるなどの長所があり, 現在多くの施設で標 準術式となっている. 本法での再発例は非常に低く, Rutkowら は初回手術 2,060例の検討で 1％以下であっ たと報告している. 日本内視鏡外科学会が行った第 7回 のアンケート調査 でも約 3.4％と報告されている. しか し, 少ないながらも再発例はあり, 特に恥骨結節周囲か らの再発例が報告されている. 現在, 再発鼠径ヘルニアの術式は大きく けて①前方 からのアプローチ (従来法, mesh法) ②後方からのアプ ローチ, ③腹腔鏡下の術式, ④腹腔鏡補助下前方アプ ローチ (transabdominal preperitoneal approach 法, totally extraperitoneal preperitoneal repair法) が報告さ れている. 多くの施設では前方からの mesh plug 法を選 択しているのが実情と思われるが, この方法では原因検 索ができず, また後壁全体が脆弱な例では修復に限界が ある. 腹腔鏡下経腹的ヘルニア修復術は, 解剖学的位置 関係を確実に把握でき, 気腹により, ヘルニアの再発部 位が陥凹として容易に認識できるという利点がある. 一 方, 手術手技の煩雑さや鼠径部腹壁の神経および血管損 傷の危険のため広く普及しなかった. 宮澤ら が内側から, 腹腔鏡でヘルニアの状態を観察 しながら前方からのアプローチで修復し, 腹腔鏡補助下 の有用性を報告した. この方法は腹腔内から観察し位 置・方向を確認しながら剥離していくことにより, ヘル ニア門およびヘルニア囊の認識が容易である. 再発ヘル 再発鼠径ヘルニアの腹腔鏡補助下修復術 図１ 腹腔鏡で観察した再発鼠径ヘルニア 図２ 前方よりヘルニア囊を剥離露出 図４ 前方より plug を縫合固定 図３ ヘルニア囊を用手的に腹腔内に押し込み plug を挿入 している 344
ニアの場合, 前回手術の影響で, 下腹壁動静脈の閉塞消 失や, 臍ヒダの変形などで, 解剖学的に内鼠径ヘルニア か外鼠径ヘルニアかわかりにくい場合があるが, ヘルニ アの脱出部位そのものは腹膜の陥凹したところにあるの で見逃すことはない. 腹腔鏡による観察でヘルニア門 の同定が容易となり, 癒着や瘢痕組織の剥離を必要とせ ず, また mesh除去も不要で, 容易かつ確実なヘルニア修 復が可能である. われわれは mesh plug でヘルニア門を 閉鎖するだけでなく, 新たに onlay patchで後壁補強を 行なったが, 術後 4年を過ぎても経過良好である. 再発ヘルニアの再再発率は前方アプローチからの従来 法では約 35％であったとの報告があり, 初回手術と比較 してかなり高率である. 再発時の手術は正常の筋膜 組織が認識しづらく確実な修復術を施行することが困難 であり, このことがより高い再再発率の原因になってい る.前方からの mesh法による再再発率は 3.4∼6.1％であ り, 再再発の原因とし defectが巨大であり, 後壁全体 の脆弱が関与している可能性が高い. 一方, 木村ら に よれば, 腹腔鏡下術式で行った再発鼠径ヘルニア 20例 では再再発はないという. 腹腔鏡補助下前方アプローチ での修復術は現在のところ報告例数も少なく再再発率は 不明であるが, 再発鼠径ヘルニアに対する一つのオプ ションと えられる. 結 語
mesh を用いた tension free repair法後の再発鼠径ヘル ニアに対し, 腹腔鏡補助下に前方アプローチで行う修復 術は, ヘルニア囊を容易に認識でき, mesh除去も不要で, 容易かつ確実なヘルニア修復が可能である. 再発鼠径ヘ ルニアに対する有効な手術術式と える. 文 献 1. 宮澤秀彰,安東秀明,伊藤正直ら. Mesh plug 法後の再発 鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡補助下ヘルニア修復術. 日臨外会誌 2002; 63: 219-222. 2. 岡崎 誠. 再発鼠径ヘルニアに対する前方アプローチ によ る メッシュを 用 い た 術 式 に つ い て. 手術 2004; 58: 1329-1331.
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Laparoscopy-assisted Hernioplasty for A Recurrent
Inguinal Hernia after M esh Repair: A Case Report
Hirofumi Tsutsumi,
Izumi Takeyoshi,
Naoki Tomizawa,
Yutaka Sunose,
Susumu Kawate,
Daisuke Yoshinari,
Kunihiro Hamada,
Kazuhisa Arakawa,
Yoshifumi Tanahashi,
Masaaki Arai,
Toshihiro Ohya
and Yasuo Morishita
1 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery Gunma University, Graduate School of Medicine 2 Directer of Gunma University Hospital
We successfully performed laparoscopy-assisted inguinal hernioplasty via an anterior approach under observing the hernia condition laparoscopically,for a case of recurrent inguinal hernia after mesh repair. We repaired the hernia by inserting another mesh plug into the hernia orifice without removing the placed mesh.
It was possible to recognize easily and accurately the hernia sac even for recurrent inguinal hernia after tension-free repair by using a laparoscope. Thus, we can perform a repair with a minimally invasive approach by inserting another mesh plug into the hernia orifice without performing unnecessary adhesiolysis in the inguinal canal. The patient has been no signs of recurrence 4 years after surgery.
（Kitakanto Med J 2006；56：343∼346）
Key Words： recurrent inguinal hernia, tension free repair, mesh plug, laparoscopy-assisted
