事業所 → 保険者
→
国保連合会
再請求
無
過 誤 申 立 書
事業所番号
保険者
府中市
御中
事業所 称電 番号
申立
日
成
日
FAX番号
担当者
次
介護給付ま
介護予防
日常生活支援総合事業
い
過誤
申し立
ま
フリガ 被保険者氏
請求誤 過 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
請求誤 過4 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
請求誤 過 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
請求誤 過 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
請求誤 過4 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
請求誤 過 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
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そ 他
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そ 他
請求誤 過4 請求 過剰請求 サ ビス実績 い
そ 他
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そ 他
5 6
0 0 0 0 1 2 3 4
フチュウ タロウ
府中
太郎
1
2
3
4
9
10
5
6
7
8
番号 被保険者番号
介護
花子
1373800000
○○△△居宅介護支援事業所
○○○○
□□□□
申立事由
当 事由 ○ く い
申立事由 コ
訪問介護
再請求 単位数 決定済
単位数 サ ビス
種類 サ ビス
提供
介護給付 総合事業
介護保険課へ
高齢者支援課
※ ○ く い
提出日 記入 郵送 場合 投函日 結構
サ ビス 種類 記載
再請求 あ 場合 必 正しい単位数 記載 再請求 無い場合
空欄 結構
審査確定済 単位数 記載
別紙 様式番号 申立事由番号 組合わ 記載
訪問介護費 東京都 指 取 下 場合 記載
取下後 再度請求 記載
過誤申立 行う際 必 請求 確定し い 確認し く い 返戻処理 い 給付実績 存在し い 過 誤取下 ま
府中市へ 過誤申立締切 毎 日 いま 土日祝日 場合 直前 日
東京都国民健康保険団体連合会へ 請求 過誤取下処理 過誤 基本 ま 取下後 再請求 あ 場合 国保連 過誤決定通知 待 翌 日ま 再請求し い く う 願いしま 東京都以外 国保連 い
過誤 い場合 あ ま 注意く い
