記入例健康・福祉｜各種書類｜市民のみなさまへ｜福知山市

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様式第1号

支給認定( 変更) 申請書

1 福知山市は、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に立、要な市・府民税の情報( 同一世帯者を含む) 及び世帯情報を閲覧します。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、膨、要に応じ特定教育・保育施設、特定地域型保育事業者( 以下、「施設・事業者」という。) に対して提示しま

^

, 〕。

2 申請書( 現況届) 、添付書顛に記載した事項については、利用調整や教育・保育の運営に必、要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがありまt 。

3施設型給付費・地域型保育給付費は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。

4次年度の支給認定申請については、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、翌年3月末日までに認定します。

5申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがありま司、。現況届

以上のことに同意し、次のとおり施設型給付費支給認定を申請します。

福知山市長様

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ふりがな氏名

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日中の連絡先( 電話番号)

地域型保育給付費に係る

記入例

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申請児童からみた続柄

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*確実に連絡の取れる順に記入してください

受付

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教育・保育を

希望する期間

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入院等してぃる親晟d; " 介誕ヤ睿護一乏づr 害7支信一口勺ミ羅活動

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保育を必要とする事由を証明する 1

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' 1 書類の提出が必要となっておのますので別紙の「支給認定申請に必要な書類一覧」を参考に証明書類を提出してください。

必要な教育・保育の曜日・時間

口就学口虐待やDvr 盆毛土" ミ盆る. ー' ー、=」日体指戸゛時ι 轟

翌年度4月 1日

平成. 5年夕月 ^{/ S 日生}

口

その他

父携帯母携帯' 勤務母勤務宅・

平成ユフ年 yヨ/ H

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その他(

年

血月盲火留l k 〆木材金

^口士

月

下段の「必要な教育・保育の曜日・時間」に記入いただいた時間を元に利用区分にチエックをしてください。

( 例: 830 1630までを保育短時間設定としている園の場合は、その時間内での利用が保育短時間となのます。) 利用区分

の希望日)

1又は長期話動 1取得時に

6 保罷励胴府( T口1夫" 8励轟7の耕" 庁

鵬幼七小学校入学まで

元" 口平成年月

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(2)

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性別

4

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生年月日

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就労種別

就労・就学・通園先又は単身赴任先

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口男

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口居宅外労働

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名称

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障害者手帳の有無

妊娠有無

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学校名

自宅→職場通勤時間約

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就学のΞ的

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期間

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疾病等の場合

年

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卒業後の子定

口有

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生活保護

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月

禍知山

00 下声

ひとり親家庭

居宅外労働口自営=> 口内職口その他(

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口有

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日

( 疾病名)

口有

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父親の状況

受けていない

口自宅口自宅以外

^

口該当

可否 ( 否とする理由)

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炉

年

備

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0

自宅→職場通勤時間約

口有口無

月

認、定の可否;

口中心者口協力者

月

山 0O XX

考

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日

日まで

非該当

※ 申請時点

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