「三原市災害応急対策協力事業者登録変更・廃止届出書」

様式第 号 第７条関係

三原市災害応急対策協力事業者登録 変更・廃止 届出書

成 ９月 日 三原市長 様

所 在 地 三原市港町三丁目5番1号 商 号 ㈱海山空建設

代表者名 代表取締役 海山 空 ㊞

三原市災害応急対策に係 協力事業者の登録等に関す 要綱第７条に基 き，下 記事項に い 届出します。

記 当 す 事 項 の □□□□ ✔ ェ ッ ク し く だ さ い

登録の変更

変更す 項目 ^{当 す 項 目 の 番 号 ○ 囲} く だ さ い 。

①

③

変更前 変更後

連絡先

海山 太郎の携帯電 番号 090-0000-0000

連絡先

海山 太郎の携帯電 番号 080-0000-0000

変更内容 _{車両及び重機}

常備

ンプトラック ｔ・ 台 ンプトラック ｔ・ 台

車両及び重機 常備

ンプトラック ｔ・ 台 ンプトラック ｔ・ 台

□

□

□

□

記 入 例

当す □に✔ し 下さい。

当す 項目の番号 ○ 囲 下さい。

変更内容に い ，変更前 変更後 記入し，変更箇所に下線 引い 下さ い。