様式第1 号（第 2 条関係）
緊急告知FM 受信機貸与申込書
平成 年 月 日 (申込先) 東御市長
世帯主（使用者）
住 所 東御市
区 名 等 区 （支区） 氏 名 電話番号
下記の適正管理の方法を遵守するので、緊急告知ＦＭ受信機を貸与してください。 記
適正管理の方法
１ 受信機は常に取扱いに注意し、正常な受信状態を保つよう管理します。 ２ 受信機の維持管理（修理を含む。）は、自らの負担において行います。 ３ 受信機を破損又は紛失した場合は、速やかに市へ連絡します。
４ 受信機の改造その他の原形を変える行為や、第三者への譲渡、売却、貸与等はしま せん。
５ 世帯員全員が市外へ転出する場合は、受信機を市へ返却します。
（市役所使用欄）※この欄は記入しないでください。 受 信 機 整 理 番 号
No：
貸 与 年 月 日 年 月 日 世 帯 主 受 領 印
（ 氏 名 サ イ ン 可 ）
提 出 用
様式第１号（第２条関係）
緊急告知ＦＭ受信機貸与申込書
平成 年 月 日
（申込先）東御市長
世帯主（使用者）
住 所 東御市県２８１番地２ 区 名 等 ○○○区 ▽▽（支区
）
氏 名 東御 太郎 電話番号 ６２－１１１１
下記の適正管理の方法を遵守するので、緊急告知ＦＭ受信機を貸与してください。 記
適正管理の方法
１ 受信機は常に取扱いに注意し、正常な受信状態を保つよう管理します。 ２ 受信機の維持管理（修理を含む。）は、自らの負担において行います。 ３ 受信機を破損又は紛失した場合は、速やかに市へ連絡します。
４ 受信機の改造その他の原形を変える行為や、第三者への譲渡、売却、貸与等はしま せん。
５ 世帯員全員が市外へ転出する場合は、受信機を市へ返却します。
世 帯 主 受 領 印
（ 氏 名 サ イ ン 可 ）
（市役所使用欄）※この欄は記入しないでください。 受 信 機 整 理 番 号
貸 与 年 月 日
世帯主の方の住所・
氏名・電話番号・区
名等をボールペン等
でご記入の上、認印
を押印してください。
記 入 不 要
記 入 不 要
記 入 不 要
受信機をお貸しするための条件です。ご確認ください。
認印
東 御
