環境出前講座 森・川学習サポート申込書

環境出前講座 森・川学習サポート申込書

提出日　平成　　年　　月　　日

学校名

希望コース 正善寺コース　 柿崎川コース 　川学習コース 活動参加者 教員：　　人　　児童：　　人

活動候補日時① 平成　 　年　　 月　 　日（ 　）　　 時 　　分　～　 　時　 　分 　　　　　 ② 平成　　 年　 　月　 　日（ 　） 　　時　　 分　～ 　　時　 　分

貸出希望物品

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貸出希望日時 月　　　日　　　時頃 返却予定日時 月　　　日　　時頃

担当者連絡先 担当者名

電 話 F a x

E-mail

予定している活動行程を記述してください。｢川学習コース｣を選択した場合、活動場所の位置図を添付してくだ さい。なお、位置図は住宅地図等に印を付けたものでも構いません。