決裁
区分 課 長 課 長
補 係 長
事 務
主 任 係 員
合 議 公 印
使 用 発 送
丙
審 査 様式第1号(第3条関係)
補助 金 等 交 付申 請 書
補助金等 交付を受け い 小千谷市補助金等交付規則 次 申請 します
成 日 小千谷市長 あ
( 成 度)
1 申 請 者
所
氏
( 称 代表者)
㊞
電 ( ) ― 2 補 助 事 業 称 小千谷市克雪すまい く 支援事業補助金
3 補 助 事 業 目 的
4 補 助 事 業 容
5 交 付 申 請 額 6 完了予定 日 成 日
7 交付申請額 算出基礎
補助対象工事費 ×0.264× / ＝
8
収 入 支 出
項 目 金 額( ) 項 目 金 額( ) 説 明
補 助 事 業 費
訳
小 千 谷 市 克 雪 す ま い く 支援事業補助金
計 計
9 添 付 書 類
□ 位置図 □ 見積書 □ 面図 立面図 設備図 □ 納税証明書
10 過 去 補 助 金 受 給 無
交付・不交付 決定調書(申請者 以下記入し い く さい )
1 補助金等 称及
び 予 算 科 目
補助金等 称 小千谷市克雪すまい く 事業補助金
会 計 事業№ 款 項 目 節 細 節
細 々 節
予 算 残 額 (本 件 執 行 伺 い 前 金額)
2 交 付 決 定 額 (事業 要す 経費 )
3 補助金等交付決定 根 拠 等
4 不交付 場合そ
理 由
5 期 限 付 サ ン セ ッ ト 事業
□ 当す □ 当し い
本事業 期限付事業 あ 場合 次 点 留意す こ ア こ 補助金事業期間 成 度 成 度ま
す
イ ア 期間中 あっ も 諸般 事情 協議 うえ本
事業を終了す こ あ
6 交 付 条 件
(1) 補助金等決定 対象 事業及びそ 容 成 日付け 補助金等交付申請書記載
あ こ
(2) 次 場合 速や 報告し 市長 承認を受け こ ア 補助事業 容 全部又 一部を変更す
イ 補助事業を中止し 又 廃止す
ウ 補 助事 業 予定 期 間 完了 し い場 合又 補助 事業
遂行 困難 っ 場合
