第 四 十 三 号 様 式 第 十 条 四 関 係 Ａ ４
許 可 申 請 書 建 築 物
第 一 面
建 築 基 準 法 第 条 第 項 規 定 許 可 申 請 し ま す こ 申 請 書 及 び 添 付 図 書 記 載 項 実 相 違 あ ま せ
特 定 行 政 庁 熊 本 県 知 事 蒲 島 郁 様
成 ● ●月 ●日
申 請 者 氏 建 築 太 郎 印
1.申 請 者
イ.氏 フ ガ ケ ン チ ク タ ロ ウ .氏 建 築 太 郎 ハ.郵 便 番 号 〒862-● ● ● ●
.住 所 熊 本 市 中 央 区 水 前 寺 ● 目 ● 番 ● 号 ホ.電 話 番 号 096-● ● ●-● ● ● ●
2.設 計 者
イ.資 格 ● ● 建 築 士 録 第 ● ● ● ●号
.氏 ● ● ● ●
ハ.建 築 士 務 所 ● ● 建 築 士 務 所 知 録 第 ● ● ● ●号
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● .郵 便 番 号 〒862-● ● ● ●
ホ.所 在 地 熊 本 市 中 央 区 水 前 寺 ● 目 ● 番 ● 号 .電 話 番 号 096-● ● ●-● ● ● ●
※ 手 数 料 欄
※ 付 欄 ※ 消 防 関 係 意 欄 ※ 決 裁 欄 ※ 許 可 番 号 欄
成 月 日 成 月 日
第 号 第 号
係 員 印 係 員 印
※ 公 告 欄 ※ 公 開 意 見
聴 期 日 欄
※ 建 築 審 査 会 意 欄 ※ 都 道 府 県 都 市 計 審 議 会 又 市 村 都 市 計 審 議 会
成 月 日 成 日 成 月 日
第 号 第 号 第 号
係 員 印 係 員 印 係 員 印
許可申請す 年月日を記入
建築主 氏 を記入し押印 押印 自署 場合 省略可
許可 場合 一戸建 住宅 用途 あっ も消防 意 必要 注意す
第 面
建 築 物 及 び そ 敷 地 関 す 項
1.地 地 番 熊 本 市 中 央 区 水 前 寺 ● 目 ● 番 ● 号
2.住 居 表 示 熊 本 市 中 央 区 水 前 寺 ● 目 ● 番 ● 号
3.防 火 地 域 □ 防 火 地 域 □ 準 防 火 地 域 ■指 定 し
4.そ 他 区 域 地 域 地 区 又 街 区
5.道 路
イ.幅 員 4.000m
.敷 地 接 し い 部 分 長 さ 10.500m
6.敷 地 面 積
イ.敷 地 面 積 (1)( 157.50㎡ )( )( )( )
(2)( )( )( )( ) .用 途 地 域 等 (第 一 種 住 居 地 域)( )( )( )
ハ.建 築 基 準 法 第52条 第 項 及 び 第 項 規 定 建 築 物 容 積 率
( 240% )( )( )( ) .建 築 基 準 法 第53条 第 項 規 定 建 築 物 建 蔽 率
( 80% )( )( )( ) ホ.敷 地 面 積 合 計 (1)157.50㎡
(2)
.敷 地 建 築 可 能 延 べ 面 積 敷 地 面 積 除 し た 数 値 240%
ト.敷 地 建 築 可 能 建 築 面 積 敷 地 面 積 除 し た 数 値 80%
チ.備 考
7.主 要 用 途 (区 分 08010 )一 戸 建 て の 住 宅
8.工 種 別
■新 築 □ 増 築 □ 改 築 □ 移 転 □ 用 途 変 更 □ 大 規 模 修 繕 □ 大 規 模 模 様 替
9.建 築 面 積 (申 請 部 分 )(申 請 以 外 部 分 )(合 計 )
イ.建 築 面 積 ( 90.00㎡ )( )( 90.00㎡ )
.建 蔽 率 57.15%
10.延 べ 面 積 (申 請 部 分 )(申 請 以 外 部 分 )(合 計 )
イ.建 築 物 全 体 ( 137.50㎡ )( )( 137.50㎡ )
.地 階 住 宅 又 老 人 ホ ー ム 福 祉 ホ ー ム そ 他 こ 類 す も 部 分
( )( )( ) ハ.エ ーター 昇降路 部分
( )( )( ) .共 住宅 共用 廊下等 部分
( )( )( ) ホ.自動車車庫等 部分 ( )( )( )
.備蓄倉庫 部分 ( )( )( )
ト.蓄電池 設置部分 ( )( )( )
チ.自家 電設備 設置部分
( )( )( ) .貯水槽 設置部分 ( )( )( )
.住宅 部分 ( )( )( )
．老人ホーム 福祉ホームそ 他こ 類す も 部分
( )( )( ) ヲ.延べ面積 137.50㎡
ワ.容積率 87.31%
11.建 築 物 数
イ.申 請 係 建 築 物 数 1
. 一 敷 地 内 他 建 築 物 数 0
該当す 地域をチェック 以上 地域 該当す 場合
チェック
前面通路幅員 敷地 通路 接し い 長 を記入 以上 通路 あ 場合 最大幅員 通路 幅員及び 延長を記入
12.工 着 手 予 定 月 日 成 ● ●月 ●日
13.工 完 了 予 定 月 日 成 ● ●月 ●日
14.そ 他 必 要 項
第 三 面
建 築 物 別 概 要
1.番 号 1
2.工 種 別 等 ■新 築 □ 増 築 □ 改 築 □ 移 転 □ 用 途 変 更
□ 大 規 模 修 繕 □ 大 規 模 模 様 替 □ 既 設
3.構 造 木造 一 部 造
4.高 さ
イ.最 高 高 さ 8.600m
.最 高 軒 高 さ 8.100m
5.階 別 用 途 別 床 面 積
イ.階 別 用 途 別
(用 途 区 分)(具 体 的 用 途 称)(申 請 部 分 )(申 請 以 外 部 分)(合 計 )
( 階)( 0 8 0 1 0 )( 一 戸 建 て の 住 宅 )( 44.20㎡)( )( 44.20㎡ )
( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( 階)( 0 8 0 1 0 )( 一 戸 建 て の 住 宅 )( 93.30㎡)( )( 93.30㎡ )
( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( 階)( )( )( )( )( )
( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( 階)( )( )( )( )( )
( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( 階)( )( )( )( )( )
( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) .用 途 別
(用 途 区 分)(具 体 的 用 途 称)(申 請 部 分 )(申 請 以 外 部 分)(合 計 )
( 08010 )( 一 戸 建 て の 住 宅 )( 137.50㎡)( )( 137.50㎡) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( ) ( )( )( )( )( )
6.そ 他 必 要 項
7.備 考
建築物 作成 建築物 数 記入
最上階 ら順 記入
建築物用途区分コード番号表 従い 用途を け具体 的 記入し 用途 供す 部分 床面積を記入
許可申請理由書
平成
年
月
日
申請者
住所
氏名
印
今回、○
○
（例：申請地番）に、○
造○
階建て、床面積○
m2
の○
○
（例：住宅、事務
所など）の新築（建替）の計画がありますが、当該申請地は建築基準法第４２条に基づく
道路に接道してない。
しかし、幅員○
ｍの○
○ （例：道、農道など）に○
ｍ接道しており、
（例：また○
戸以上
建ち並びもあることから）
、
（例：○
年○
月に建築確認を受けた土地であることから）
、
建築
基準法第４３条第１項ただし書許可基準に適合していると思われる。
以上のことから、建築基準法第４３条第１項ただし書許可を受けたく、今回申請するも
のです。
・
面作成例
法第
43
条第
1
項
し書
許可申請
熊本県肥後建築設計事務所 一級建築士事務所 熊本県知事登録 第●●●●号
一級建築士 国土交通大臣登録 第●●●●●●号 肥後 太郎 印
2017/●/●作成 付近見取 工事名：熊本邸新築工事
面番号
Ａ－ 面名称：付近見取
縮尺： / 付近見取
申請地
法第
42
条
1
項
1
号道路
市道
幅員
6.000m
畑
田
成元 1月21日
第1110号
法以前の建築物
昭和16
成8 11月9日
第459号 昭和54 4月1日
第1号
成12 6月20日
第333号
昭和49 3月6日
第1271号
建替え前の建築確認 昭和49 7月26日
第517号
法第43条第1項 し書 る通路 里道：3.400m～3.600m
法以前の建築物 大正6
成10 9月9日
第459号
法第
42
条
1
項
1
号道路
県道○○号線
幅員
12.000m
付近見取
例
＜解説＞以下の事項
注意して作成してく
い
□申請敷地の範
を明示する
□許可対象通路の範
を明示する
範
いて
広域本部
要事前協議
□許可対象通路の幅員を明示する
路線の最大・最小部分等
□許可対象通路
存在する建築物の建築確認日・番号を明記する
□許可対象通路
接続する道路の種別
法第
42
条○項○号道路
を明示する
↑すべて
☑
入
ている
最後
確認く
い
畑
Ｎ
面作成例
法第
43
条第
1
項
し書
許可申請
熊本県肥後建築設計事務所 一級建築士事務所 熊本県知事登録 第●●●●号
一級建築士 国土交通大臣登録 第●●●●●●号 肥後 太郎 印
2017/●/●作成 付近見取 工事名：熊本邸新築工事
面番号
Ａ－
面名称：配置 等
縮尺：1/●● 付近見取
法第
42
条
1
項
1
号道路
市道
幅員
6.000m
Ｎ
配置
例
＜解説＞以下の事項
注意して作成してく
い
□許可対象通路の幅員を明示する
□
通路境界線
及び
通路中心線
を明示する
□
建築制限線
の適用
ある場合
建築制限線を明示し
建築制限線
通路境界線ま
の敷地の
部分
建築物及び擁壁その他工作物の築造並び
物品の放置及び植栽等を行わ
い
旨を明記する
↑すべて
☑
入
ている
最後
確認く
い
隣地境界線 CB-2段
建築制限線 通路中心線
隣地境界
線
CB
-2
段
通路境界線
隣地境界
線
CB
-2
段
3 . 6 0 0 m 3 . 4 0 0 m 3 . 6 0 0 m 2 . 0 0 0 m 2 . 0 0 0
m 3.
5
0
0
m
約30m
±0
±0
±0
-120
±0 ±0
法第43条第1項 し書 る通路 里道
1,200 1,200
1,200
1,200 1,100 1,100 1, 000 1, 000 1, 000 500
申請建築物 一戸建ての住宅
H=8.000m
申請建築物 自動車車庫
H=2.500m
道路斜線検討
例
1.5 1
4.0m 3.4m
自動車車庫 H＝2.5m
0.5m 里道
建 築 制 限 線 か ら 通 路 境 界 線 ま で 敷地 部分 、建築物及び擁壁そ
他 工 作 物 築 造 並 び 物 品 放 置及び植栽等を行わ い
敷地求積
例
S1 S2
S3
S4
敷地面積＝S3＋S4 ＝500.00㎡
面作成例
法第
43
条第
1
項
し書
許可申請
熊本県肥後建築設計事務所 一級建築士事務所 熊本県知事登録 第●●●●号
一級建築士 国土交通大臣登録 第●●●●●●号 肥後 太郎 印
2017/●/●作成 付近見取 工事名：熊本邸新築工事
面番号
Ａ－
面名称：写真撮影位置 例
縮尺： / 付近見取
