函館市医療 介護連携推進協議会
連携ルール作業部会
退院支援分科会 第２回会議
日時： 成 月 日 火 18：30 ～
場所：総合保健センター 階 健康教育室
第
開 会
議 事
(1) 作業部会の目的の再確認
(2) 前回分科会の発言の整理
(3) 前回依頼した作業
(4) 本日の作業 協議
(5) 回に向けた作業イメージ
(【) 連携ルールの ベルについて
その他
(1) 回の分科会日程について
閉 会
配付資料
議事項目
取組工程とメンバー発言内容の対応表 退院支援分科会
～ ※ 番
回 ケジュールの確認票
※★…部会長および副部会長 ●…分科会長 ○…幹事 敬称略
氏 名 勤務先等
公益社団法人 函館市医師会
〇伊藤 正純
公益社団法人函館市医師会 函館市医師会病院事務部
一般社団法人 函館歯科医師会 川村 曜補 カワム 歯科ク ニック
一般社団法人 函館薬剤師会 高橋 正治郎 社会医療法人仁生会 西堀病院
公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 水澤 里美 独立行政法人国立病院機構 函館病院
道南在宅ケア研究会 鈴木 幸子
社会福祉法人函館厚生院 函館五稜郭病院
医療総合サービスセンター 退院サポート室
函館地域医療連携実務者協議会
●高柳 靖
公益社団法人函館市医師会 函館市医師会病院
地域医療連携センター クロー ー 医療連携課 医療福祉相談係
一般社団法人
北海道医療ソーシャルワーカー協会 南支部
岩城 朋美
医療法人道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 高橋 淳史
指定居宅介護支援事業所 社会福祉法人函館共愛会 共愛会病院
函館市地域包括支援センター連絡協議会 福島 久美子 函館市地域包括支援センター こん中央
函館市訪問 ビ テーション連絡協議会 岩崎 祐介
通所 ビ テーション 医療法人道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
道南訪問看護ステーション連絡協議会
高橋 陽子 訪問看護ステーション ケンゆのかわ
道南地 老人福祉施設協議会 山石 弥
特別養護老人ホーム 函館共愛会愛泉寮
連携ルール作業部会 退院支援分科会
医 療
介 護
函館市医療・介護連携推進協議会 退院支援分科会
分 野 所属団体
第２回会議 出席者名簿
★副部会長 亀谷 博志
★部会長 恩村 宏樹 ※欠席
★副部会長 保坂 明美
議事項目
作業部会の目的の再確認
ア 仮称 函館市 退院支援に 多職種連携の手引き の作成
イ の導入支援方法の策定
ウ の更新方法の策定
２ 前回分科会の発言の整理 資料２参照
目的：退院支援に関す 問題意識や ーワー の抽出
取組工程に対応させて，会議録を要約した発言内容を分類
※ 前回 フ ー ーク 兼 て ，発言内容 退院支援に限 い。
前回依頼した作業
課題の認識 ～ アンケー 調査結果等の詳読
先進地事例の詳読に 疑義の確認について 不明 点
先進地の取組と，現状の函館市の取組の相違点 の確認について
函館市バージョンの作成の視点
その他の先進地事例の提供について
函館市の手引きを作成す にあた ，ひ 形とす 先進地事例の選定
ア 横須賀市 在宅療養連携推進 こす エチケッ 集
イ 福岡市 福岡市 退院時連携の基本的 進 方の手引き
ウ 名古屋市 名古屋市に け 在宅医療 介護連携 イ イン
本日の作業 協議
各メンバー ，選定した先進地事例 ひ 型 の発表
合わせて，その内容に関して，疑義の有無や，函館市バージョンを作成
す にあた て記述項目の過不足に関す 意見の発表
参考とす 先進地事例 ひ 形 の決定
先進地事例 ひ 型 の読み合わせに 推敲作業
次回に向けた作業イメージ
決定した先進地事例の推敲，各団体の視点 の内容の再検証
先進地事例 ひ 型 を元とした函館市バージョンの手引きのたたき台
の作成 幹事，事務局
連携ルールの ベルについて
ルール， イ イン，手引き
～ 利用推奨の位置付け。 利用を容易 のにし， 函館市内へ伝播を図 。
資料
組工程 ン 発言 容 対応表 退院支援分科会
発言者 発言 容
高柳
函館 おい ，各医療機関や介護サ 事業所 独自 存在 お ， 滑 活用 い い場面 あ 思う。
高 橋 居 宅 連協
ンケ 拝見 。 立場 多岐 わ 声 あ 。 うや ャ 埋 い いう 必要 思う。全体 通 特 感 ，退院支援 関
組 感 求 い 。
高 橋 居 宅 連協
医療機関 よ ， 組 感 違う 思わ ，一概 ，一 対応 難 い気
。 高 橋 居 宅 連協
個々 ケ ネ ャ ば あ 確 あ 。退院支援 関
，経験 重 い あ 。
福島 経過 ，医療機関 連携 進 ，医療機関 よ ， ，対応 時間 考慮 連絡 来 よう お ，連携 や ，退院前カン ン 参加
機会 増え 。 ， 全 医療機関 ，一部 医療機関 関係構築 い 。
高柳 方 立場 合わ ば い問題 あ 思う。
岩崎 ， 目 いサ 提供 効果的 ，利用者 サ 選択 場面
回 う現状 あ 。利用者 医療機関 退院 時点 ，実 訪
問 サ 利用 開始 ， 期間 途 多い。
岩崎 サ 利用 タ ， ういう情報 求 連携 い 手法
確立 お 色々 困 場面 あ 面，訪問 職 種 認 知 い い いう自覚 あ 。
山石 医療・介護 各専門職 間 相互理解 必要 感 。施設 実 ，一人 入居者 対 ，介護職，看護職 意見 合う場 あ ，相互理解 不足 い 感 あ 。 山石 入居者 全 生活 作 い 目標 あ ，各専門職 お互い ォ
ばいい 考え 。
高柳 老人施設 ， 施設 特色 自立度 高低 あ い ，医療サ 認識不足 あ 。入退院 よ 利用者 状況や自立度 変動 寝 ，胃 う， よ ，入院前 入所 い 施設 戻 状況 発生 。
岩城 医療機関 入院 介護や 害サ 利用 開始 例や ，既 介 護 い 者 医療必要度 昇 よ 医療機関 繋 ばい い例 おい
，生活 再構築 必要 場合，医療・介護関 係者 協 働や 密 連携 ，
よ 求 い 。
岩城 地域 生活 い 患者・利用者 ， 抱え い 疾患や必要 支援 複雑 お ， ， 方 社会背景や 家族 状況 考え ，以前よ 関わ タ 多 必要 い 思う。
岩城 私 所属 道医療 ャ ワ カ 協会 支部 ，急性期，回復期，維持期 様々 医療機能 持 医療機関 者 集 団体 あ ， よう 協力， よう
体制 いう い ，所属団体 持 帰 ，改 立場 考え
い 必要 あ 。
鈴木 私 函館五稜郭病院 退院サ 室 いう部署 立 目 あ 。 ンケ 調査結果 見 ， 自分 や い 伝わ い い，伝え い い
省 い 。
鈴木 ンケ 調査結果 ， 医療機関 よ 退院支援 や 方 違う いう意見 あ 。
鈴木 ，窓口 一本 関 意見 多 ， う ，う 病院 あ ば事務部 看護部 関連部署 ，統合 業務 行う 困難 部分 あ 。
水澤 毎 役員会 ， 職種 間 連携 い ，研修会 容や， 職種 対象 意見交換 行う 検討 い ，模索 い 現状。
水澤 課題 ， 一医療機関 関係多職種 おい ，共通理解 い い部分 あ いう認識 あ ， よう 状況 中 ， お 地域 在宅 向 関係 多職 種
連携 関 理解 い ， 看護師 力量 差異 あ 思う。 高 橋 薬 剤
師会
退院支援 調剤薬局 関わ い ，在宅 組 あ 調剤薬局 ，実 ２ 割 い い。
課題 認識 ～ ンケ 調査結果等 詳読
資料２
ｐ．
発言者 発言 容
発言者 発言 容
高 橋 訪 看 連協
資料中 ，入院時 情報提供書 ，退院時 情報提供書 先進地事例 提示 お ， 医療サ ，介護サ 方向 作成 共通様式 あ 。 うい 情報共
現状 事業所 よ あ ，統一 ば連携 進 感 。
高柳 連携 や手引 作 難 い お話 あ 。率直 言う ，先進
地事例 い 都市 採用 ，函館市 ョン 検討 意
見 思う。 ， ン い 方法 あ 思う。 ，函館 独自 作 い ばいい 思 い 。
発言者 発言 容
高 橋 薬 剤 師会
回 作 関 ，事前資料 全 確認 。 都市 状況 ンタ ネ 検索
， 福 島 : www a c a a 鹿 児 島
: www a a a c a a 事例 発見
。
発言者 発言 容
発言者 発言 容
福島 地域包括支援 ンタ 立 経 。最初 ，医療機関 突然
，利用者 退院 連絡 在宅 ォ 対応 求 ，対応困難 場面 発生 多 。
福島 ，介護サ 関係者 力量 よ ，情報共 関 ，退院時 介護サ 医療 サ 情報 う タン ，介護サ ，入院時 医療機関 対 情報 渡 いう タン ば い いう ，忘 い 部分 あ 思う。 ン ケ ネ ャ や地域包括支援 ンタ 職員 あ ば， 承知
い 。
福島 例えば，入院時 医療機関 連携 いう 容 ニュ 必要 い 考え い 。
高柳 退院時 連絡 遅 よ ，在宅 準備 整え 困難 ケ あ 実情 思う。 ， ，医療機関 機能や役割 影響 い 場合 あ ，医 療サ 言い分 あ い。 ういう問題 思う。
高柳 例えば，急性期 病院 立場 いう ，救急搬 患者 情報 全 分 い 場合 あ ，担当 ケ ネ ャ 早急 情報提供 わ い 対応 困難
ケ ，医療サ 思い あ 。
高柳 い ，介護保険や医療保険 制度 違い 影響 あ ，利用者 混乱 場面 多い 感 あ 。コ ネ 役割 ケ ネ ャ 対応 ，ケ
ケ 進 い場合 あ ， ，主治医 問題 あ 。 山 石 老 施
協
退院支援 い ，在宅看 ，施設看 方向性 必要。 山 石 老 施
協
在宅生活 困難 ，施設 待機者 多 ， ョ 満床 場合 対応 い ， 退院支援 関 協議 加味 進 考え 。
山 石 老 施 協
入所 能 状況 時 ，ケ ネ ャ やＭ Ｗ 連絡 流 あ 。 山 石 老 施
協
緊急性 要 場合 入所対応 流 無い。入所 定 会議 中 入所 優先度 議論や調整 状況 あ 。
岩城 ，関係者間 連携 い ，個 ケ 積 重 繋 い 部分
あ ， 分科会 ，退院支援 組 や 作成 過程 通 ，連携 在 方 見直 い 機会 思う。
先進地事例 詳読 よ 疑義 確認 い 不明 点
先進地 組 ，現状 函館市 組 相違点 確認 い 函館市 ョン 作成 視 点
先進地事例 提供 い
函館市 手引 作成 あ ， 形 先進地事例 選定
形 ，函館市 ョン 手引 作成
ｐ．２
亀谷 急性期病院 おい ，い 入院 前 退院支援 対峙 い ， いう 鍵 い 思う。
亀谷 救 急 入 院 予 定 入 院 ， 函 館 中 央 病 院 割 合 半 分 半 分 。 い 入 院 形 態
，い 在宅 結び付 ，家 生活 戻 あ 考え ば
い。
亀谷 行 連携 いう部分。医療・介護関係者 情報 や 整え
，患者・利用者 巻 地域 方々 一緒 動 ，協働 いう 大 い い。
鈴木 自分 ，自分 や 方 ，自分 や お ， 医
療機関 よう 退院支援 行 い 知 い い 。 ， 医療機関 退院支援 容 把握 ，お互い 高 あ い よう 必要 あ 感 。
鈴木 私 看護職 あ ， ，在宅療養支援室 いう部署 立 運営 い 。 自
分 ， 自分 院 土 作 ，看護職 教育や医師 教
育 行い， 活動 い ，函館市 医療機関 参考 よう 活動 ば，お互い 情報共 高 あう 考え い 。
水澤 ，医療機関 関係多職種間 理解 よう 高 いう ，医療機関 外 関係多職種 い 連携 情報共 い ， いう点 課題 考え い 。
水澤 函館全体 共通理解 よう や 組 作 組 ，タ
いい 思う。 高 橋 薬 剤
師会
退院前カン ン 大事 あ ，関係者 集い，不明 点 場 確認 いう あ い 。 ，私自身 残念 ，退院カン ン いう
， 参加 い い。 ， ン ワ 的 問題。 ，何 いい ， 全 考え い い。
高 橋 薬 剤 師会
や ォ 関 ， 医療機関，介護サ 事業所 ，い 組 織 部 分 や 使 う いう 肝 考え い 。 ば，図
使 ， い コン 目指 一番いい 考え い 。
川 歯科 退院支援 関 ，退院 摂 食・ 嚥 機能 落 い 考 え 。言 語聴 覚士
連携 ，嚥 評価 ， 固形物 食 よう 指 ，患
者 喜ば よう 口腔ケ 目標 い 。
高柳 口腔ケ 問題 ，入 歯 不調 よ 摂食困難や，肺炎 原因 色々 場面 関わ
。理想 ，入院中 嚥 評価 ，退院支援 在宅 いう連携 ば素晴 い 思う。
発言者 発言 容
高 橋 訪 看 連協
資料中 ，入院時 情報提供書 ，退院時 情報提供書 先進地事例 提示 お ， 医療サ ，介護サ 方向 作成 共通様式 あ 。
高 橋 訪 看 連協
うい 情報共 現状 事業所 よ あ ，統 一 ば連 携 進 感 。
高柳 共通様式等 検討 い ， 分科会 情報共 作業部会 設置 お ， 議論 進 い 状況。
亀谷 関係者間 情報共 関 ， 職種 一定程度患者・利用者 状態像 よう ，共通認識 よう 情報共 形作 ばいい 考え い 。 水澤 毎 役員会 ， 職種 間 連携 い ，研修会 容や， 職種 対象
意見交換 行う 検討 い ，模索 い 現状。 高 橋 薬 剤
師会
昨 在宅 名 研修会 ，本当 参加率 悪い状況 ，
以降 保険薬局 変わ 。在宅 前向 薬局 増え い 現状 あ
。
川 歯科 函館歯科医師会 ，昨 度 在宅歯科医療連携室 立 ，歯科衛生士 配置 相談電話 ，患者 家族や担当 ケ ネ ャ 情報交換 ，服薬状況や既 往歴 確認 訪問歯科診療 行う体制 整え 。歯科医師 訪問歯科診療 対応
いう情報 ，市民 行 渡 い い状況 あ ，周知 課題。 保坂 函館全体 利用 情報共 作成 効 感 。
保坂 ケ ネ ャ ば い ， 研修 効果的 企画立案
よ ，函館全体 底 いう方向性 考え 。
保坂 関係多職種 連携 い ，お互い 見え ，理解 よう 情報共 あ ば，更 連携 進 感 。
保坂 医療機関 部 意識付 い ，情報共 利用， 透 一助 よ う 感 。
部会・分科会 協議 要否 確認
ｐ．
保坂 入退院 係 ，歯や口腔 状況，嚥 問題 重要 感 。 点 盛 込 情報
共 作成 望 い 考え 。
保坂 私 情報共 作業部会 参加 お ， 作成 関 ， ン 皆様 言葉 色々 ン 得 ，進 方 見え 感 い 。
発言者 発言 容
高 橋 薬 剤 師会
や ォ 関 ， 医療機関，介護サ 事業所 ，い 組 織 部 分 や 使 う いう 肝 考え い 。 ば，図
使 ， い コン 目指 一番いい 考え い 。
発言者 発言 容
恩 い 良い連携 作 いう 非常 大 ，作 連携 ，
う進 い いう 大 。
発言者 発言 容
高柳 ケ ネ ャ 医療機関 連携 時 ，困難 感 ，居宅連協 相談 よう 状況 あ 。
高 橋 居 宅 連協
居宅連協 運営 ン ャ 長い人 中心 あ ，相談 い 実態 あ 思う。
高 橋 訪 看 連協
組工程 ケ ュ 確認 い。 度 ， 回 分科会 開催頻度 ，全 決 い 。
棚木 成２ 函館市医療・介護連携支援 ンタ 立 ，医療・介護関係者 連携 支援 関 コ ネ タ 予定。 ， 時点 支援 必要 標 準的 や 組 基礎 形作 目標。
高柳 ュ あ 作業 ， 成２ 形作 い。分科会 ２ヶ 回 開催 予定 あ ，次回 分科会 。
高柳 ン 方々 次回開催 ，本日お願い 作業 ， 容 積 重 い い ， 形 見え い 思う。
高 橋 訪 看 連協
分科会 回数 少 い 難 い 考え い 。
山石 利用者 医療機関 退院 施設入所 至 流 ，直接 施設入所
，退院 在宅等 一定 待機期間 経 。入所 入 対応 断 施設サ 主体性 よ 大 い。
山石 分科会 ケ ュ い ， 度中 いう 良い 思う。 山石 床施設 事情 ，い 入所 体制 無い いう 。
山石 愛泉寮 ，経管 方 基本的 入 ，人員体制 事情 あ ，全 入 わ い。定員 人 う ， 人 目処 経管 方 入 い 。
山石 経管 方 対応 よう研修 体制 整え い ，医療機関 実地研修 必要 あ
，人 育成 難 い。
山石 よう 体制 充実 い よ ，在宅療養 い 方 入 基盤 広 い 考え 。
水澤 道看護協会道 支部 中 ，地域包括ケ 関 興味 大 ， 組 必 要性 感 い 。
高 橋 薬 剤 師会
西堀病院 薬剤師 い 。病院薬剤師会 函 館薬 剤師 会 いう ２ 会 あ ， 病院 勤務 薬剤師 ， 病院薬剤師会 所属 い ，調剤薬局勤務 薬剤師 ， 函館 薬剤師会 所属 い 。私 病院勤務 あ ，病院 経験 浅い。 高 橋 薬 剤
師会
調剤報酬 改定 あ ，在宅 組 薬局 増え い 。 高 橋 薬 剤
師会
保険薬局 勤務 い 時代 ，患者 入退院 状況 知 い い 中 事
。 高 橋 薬 剤 師会
現在 病院勤務 あ ，電子カ 閲覧 確認 状況 い ，病院 薬剤師 ，調 剤薬局 薬剤師 いう ，全然違う環境 あ 。
高 橋 薬 剤 師会
退院支援 方法 い ，宿題 い。 手引 よう 入支援，伝播 いう方法論 構築
手引 更新方法 構築
ｐ．
高柳 薬剤師 在宅 訪問 ，患者・利用者 服薬 管理 ケ 増え い 感
。 ，訪問看護師や 見 い 部分 あ ，専門家 入 い 心強 感 い 。 ， ン ワ 的 厳 い 思う。
高柳 救急患者 持参薬 ，全然飲 状況 伺え ，整理 施設
， 飲 い いう心配 あ 。薬剤師 力 必
要 思う。
川 歯科 地域包括ケ 提唱 前 ，訪問歯科診療 関 ，自院 患者 高齢 通院 入院 場合 ， 人 居 訪問 ，入 歯 調整や簡
抜歯 行 い 程度 あ 。
川 歯科 地域包括ケ 方向性 ，保険点数 訪問歯科診療 手厚 。 川 歯科 函館歯科医師会 ，昨 度 在宅歯科医療連携室 立 ，歯科衛生士 配置
相談電話 ，患者 家族や担当 ケ ネ ャ 情報交換 ，服薬状況や既 往歴 確認 訪問歯科診療 行う体制 整え 。歯科医師 訪問歯科診療 対応
いう情報 ，市民 行 渡 い い状況 あ ，周知 課題。
恩 時代 ，間違い 在宅 訪問診療 増え い ，非常 質 問わ 時代 間違い無い。
高柳 皆様 意見 踏 え，次回 会議 い。
高柳 函館市 ョン 多職種連携 手引 作 組 い い 考え い 。
高柳 本日 資料 い ， 団体 代表 立場 ，各団体 持 帰 い ，団
体 意見 会議 持 い ば 思う。
高柳 ２ヶ 回 ケ ュ 進 ，途中途中 ， 等 ン 皆様 連絡 申 ， 意見 戴 場面 出 思う。
高柳 本日 資料等 詳読 ，よ お願い 。
