様式第1号(第3 条関係)
滑川町ふるさと納税寄附金申出書
年 月 日 （あて先）
滑 川 町 長
住所 〒 （所在地）
氏名（団体名） 電話番号
E－mail
私は、次のとおり寄附をいたします。
１ 寄附金額 円
２ 寄附の目的について （次のア～カのいずれかに○を付けてください。） ア 伝統文化の保存継承に関する事業
イ ミヤコタナゴの保護に関する事業 ウ 自然環境の保全に関する事業 エ 次世代育成に関する事業 オ 地域振興に関する事業
カ 事業を指定せずに町政全般に活用
３ 寄附のご送金方法 （次のア～ウのいずれかに○を付けてください。） ア 納付書払いによる寄附
イ 現金書留による寄附
ウ 町窓口への現金による寄附
４ お寄せいただいた寄附に関しての公表について（次のア～イのいずれかに○を 付けてください。）
ア 寄附金額・氏名について公表しても差し支えない。
イ 寄附内容については公表を希望しない。（「匿名」として取り扱いしま す。）
５ 広報誌送付の希望の有無
（希望有りの場合は１年間「広報なめがわ」を送付いたします。）
