H24.9 月更新
様式第 号 第 条 第 条関係
屋 外 広 告 物 等 許 申 請 書
成 月 日
先 狭 山 市 長
申請者 住所
氏名 ㊞ 法人 あ 名称及び代表者 氏名 電
次 屋外広告物等を表示 設置したい 埼玉県屋外広告物条例第 条第 項 第 条第 項 規 申請
します
住 所 氏名又 名称 電
管 理 者
資 格
屋外広告業者 屋外広告物講習会修了者 屋外広告士
そ 他 第 号 事 施 者
意 匠 設 計 者
事 予 期 間 着 予 日
成 月 日
完 了 予 日
成 月 日
屋外広告物等 種類 数量 規 模 色彩並び 表示 設置 場 所及び期間
種 類 数 量
㎡ 枚 個 張 本 基 規 模
縦 横 面数 合計面積 ｍ × ｍ × ＝ ㎡
色 彩
使 用 さ い 色 う ち
面 積 最 大 箇 所
記 色
色 相 ／ 明 度 ／ 彩 度
文 字 背 景 マ ク
そ 他 表示 設
置 場所
表示 設 置 期間
成 月 日 成 月 日ま 道 路 占 用 許
月 日 番 号 等
成 月 日 第 号
※受付 月日 ※算 手数料
数量 単価 円
× ＝ 合計
円
※ 狭 建 屋 第 号 成 月 日 申請者 様
狭山市長 仲 川 幸 成
成 月 日付け 申請 あ た屋外広告物等 表示 設置
い 埼玉県屋外広告物条例第 条第 項 第 条第 項 規
申請 次 条件を付し 許 す し い
条件
※
