○過誤申立
由コ
次 様式番号 申立
由番号を組み合わ
た
4
桁 コ
様式番号
様式番号 様 式 称
10
様式第居宅サ ビ 地域密着型サ ビ 介護給付費明細書 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療 養管理指 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 規模多機能型居宅介護(短期利用以外/短期利用) 複合型サ ビ (看護 規模多 機能型居宅介護(短期利用以外/短期利用) 地域密着型通所介護)
10
様式第 三 介護予防 日常生活支総合 業費明細書(訪問型サ ビ 費 通所型サ ビ 費 そ 他 生活支援サ ビ 費)11
様式第介護予防サ ビ 地域密着型介護予防サ ビ 介護給付費明細書 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴 介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハ 介護予防居宅療養管理指 介護予防通所介護 介護予防通所 リハ 介護予防福祉用具貸与 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防 規模多機能型居宅介護(短期利 用以外/短期利用)
21
様式第三 居宅サ ビ 介護給付費明細書 短期入所生活介護24
様式第三 介護予防サ ビ 介護給付費明細書 介護予防短期入所生活介護22
様式第四 居宅サ ビ 介護給付費明細書 介護老人保健施設にお 短期入所療養介護25
様式第四 介護予防サ ビ 介護給付費明細書 介護老人保健施設にお 介護予防短期入所療養介護23
様式第五 居宅サ ビ 介護給付費明細書 病院 診療所にお 短期入所療養介護26
様式第五 介護予防サ ビ 介護給付費明細書 病院 診療所にお 介護予防短期入所療養介護30
様式第 地域密着型サ ビ 介護給付費明細書(認知症対応型共 生活介護(短期利用以外)･特定施設入居者生活介 護(H18.3以前))31
様式第 地域密着型介護予防サ ビ 介護給付費明細書 介護予防認知症対応型共 生活介護(短期利用以外)32
様式第 三 居宅サ ビ 地域密着型サ ビ 介護給付費明細書(特定施設入居者生活介護(短期利用以外) 地域密着 型特定施設入居者介護(短期利用以外))33
様式第 四 介護予防サ ビ 介護給付費明細書 介護予防特定施設入居者生活介護34
様式第 五 地域密着型サ ビ 介護給付費明細書(認知症対応型共 生活介護 短期利用 )35
様式第 地域密着型介護予防サ ビ 介護給付費明細書 介護予防認知症対応型共 生活介護 短期利用申立
由番号 申立 由
01 台帳誤 修正によ 保険者申立過誤調整
02 請求誤 によ 実績取 下
09 時効によ 保険者申立 取下
11 台帳誤 修正によ過誤調整 業所申立
12 請求誤 によ 実績取下 月
21 台帳誤 修正によ立 過誤調整 費負担者申
29 時効によ下 費負担者申立 取
32 給付管理票取消しによ 実績取下
42 適正化によ 保険者申立取下 過誤
49 適正化によ 保険者申立取下 月 過誤
52 適正化によ過誤取下 費負担者申立
59 適正化によ過誤取下 月費負担者申立
90 そ 他 由によ 台帳過誤
99 そ 他 由によ 実績取下
※ 申立理由番号32につい 過誤申立書に
設定 き 過誤決定通知情報に み設定さ
過
誤
申
立
由
コ
(介護予防 日常生活支援総合
業用)
例えば 介護予防 日常生活支総合 業費明細書(訪問型サ ビ 費) につい 請求誤 によ 実績取下 によ 過誤調整 を申し立 場合に 過誤申立 由コ に
1002 を設定
