記載例 各種申請書・届出書一覧（ダイオキシン）｜宇都宮市公式Webサイト syoukei rei

様 式 第 ５

（

第 ７

条 関 係 ）

承 継 届 出 書

平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日

宇 都 宮 市 長 佐 藤 栄 一 宛

氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 並 び に 法

届出者

人 にあっては その 代 表 者 の 氏 名

特 定 施 設 に係 る届 出 者 の地 位 を承 継 したので、ダイオキシン類 対 策 特 別 措 置 法 第 １９条 第 ３項 の規 定

により、次 のとおり届 け出 ます。

工 場 又 は 事 業 場 の 名 称

株 式 会 社 宇 都 宮 本 社 ビル

※ 整 理 番 号

工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地

宇 都 宮 市

○ ○ 町 ○ ○ ー ○

※ 受 理 年 月 日

平 成 年 月

日

特 定 施 設 の 種 類

大 気 第 ５号

廃 棄 物 焼 却 炉

１基

特 定 施設 の 設 置 場所 本 館 地 下 ２階

※ 施 設 番 号

承 継 の 年 月 日 平 成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

氏 名 又 は 名 称

株 式 会 社 宇 都 宮 商 事

被承継者

住 所

宇 都 宮 市

○ ○ 町 ○ ○ ー ○

承 継 の 原 因 合 併

※ 備 考

承

継

後

の 事

業

所

名

称 、

所 在 地 を記 入

備 考 1 ※ 印 の 欄 に は 、記 載 しない こと。

２ 用 紙 の 大 きさは 、日 本 工 業 規 格 Ａ４とす ること。

３ 氏 名 （法 人 に あっては そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を記 載 し、押 印 す ることに 代 え て、本 人 （法 人 に あっ

ては その 代 表 者 ）が 署 名 す ることが で きる。

参 考

被 承 継 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称