PDF版 青森県災害対策本部運営マニュアル【健康福祉部編】について 青森県庁ホームページ siryohen

整理番号 受信時刻 発信元 受信者 手段

   月  日

    ：

(TEL      )

１ 電話 ２ ＦＡＸ ３ 口頭 ４ その他 （    ） 件   名

信 頼 性 重 要 度

内   容

緯 度 経 度 (60 進 法 ) ※

Ｕ Ｔ Ｍ 座 標 ※

住 所

処   置 （ 結 果 ）

位置情報

※緊急搬送が必要 な場合は必須

提供先 区   分

Ｄ：対応状況・活動状況等   Ｅ：問い合わせ等 Ｆ：その他

 Ｎ       Ｅ

 Ｅ       Ｎ

情報収集カード

高      中      低

大      中      小

Ａ：事故・事案・災害等の状況 Ｂ：被害状況等  Ｃ：要求・要請等

処   置 対応部署

クロノロ記載 地図表示

統括（統括） 統括（統括） _{統括（対策）} 統括（受援） 統括（総務）

統括（広報） 統括（原子力） 総務 企画 環境

健福 商工 農林 県土 _危機

観光 エネ 教育 県警 県民局

クロノロ記載

部局 県警 ＤＭＡＴ 消防調整 海保 県病

陸自 海自 空自 （ ） （ ）

（ ） （ ） （ ） （ ）

様式１

<搬送対応時の確認事項>

氏名、性別、年齢、生年月日、バイタル（血圧、脈、呼吸）、週数（妊婦の場合）

-1-1-〇整理番号

整理記号

〇情報区分

各班は、情報の区分を明確にし、情報班等による事後の情報活動（処理・分析・共有・広報）を 容易にする。

Ａ：事故・事案・災害等の状況

（現地の状況がわかる内容を含む） Ｂ：被害状況等

（数値情報だけではなく、概要、被害なし等の否定情報を含む） Ｃ：要求・要請等

（国、市町村、関係機関等からの問い合わせ（情報要求）を含む。 報道機関からの情報要求は除く）

Ｄ：対応状況・活動状況等

（国、県、市町村、関係機関、他県等） Ｅ：問い合わせ等

（住民、報道機関、その他からの問い合わせ等） Ｆ：その他

（Ａ Ｅに属さないもの）

〇重要度区分

・重要度「大」（Ｌ）：災害対応に重大な影響を与える情報又は対応に際し緊急性のある情報並びに 対応のため総合調整の必要な情報

・重要度「中」（Ｍ）：災害対応に影響を与える情報又は対応に際し時間的な余裕のある情報 ・重要度「小」（Ｓ）：対応への影響の少ない情報又は「大」「中」に属さない情報

（太枠内は優先的に把握すべき事項）

情報収集カードの記載方法

Ｓ・・・警察本部 Ｔ・・・県民局 U・・・保健医療現地調整本部

Ｂ ２５

↑ ↑

整理記号 部局毎の整理番号

Ａ・・・統括班 Ｂ・・・情報班 Ｃ・・・対策班 Ｄ・・・受援班 Ｅ・・・総務班 Ｆ・・・広報班 Ｇ・・・原子力班

Ｈ・・・総務部 Ｉ・・・企画政策部 Ｊ・・・環境生活部 Ｋ・・・健康福祉部 Ｌ・・・商工労働部 Ｍ・・・農林水産部 Ｎ・・・県土整備部 Ｏ・・・危機管理局 Ｐ・・・観光国際戦略局 Ｑ・・・エネルギー総合対策局 Ｒ・・・教育庁

-1-2-時系列の活動記録 様式 ２

年月日 時刻 発 受 内容

組織名

※人員の参集状況によりライティングシートへの書き出しを優先することとし、データベースの作成時は、別に定める「青森県広域災害救急医療情報ｼｽﾃﾑ

操作ﾏﾆｭｱﾙ」を参照し広域災害救急医療情報ｼｽﾃﾑ（ＥＭＩＳ）上で入力することにより、保健医療活動チーム等と情報連し対応することとする。

-1-3-時系列の活動記録（記載例） 様式 ２

年月日 時刻 発 受 内容

青森県保健医療調整本部

2018/2/13 09:50 健康福祉政策課 関係各位 保健医療調整本部及び保健医療現地調整本部（五所川原保健所）を設置

2018/2/13 10:03 ○○病院 保健医療調整本部 医薬用酸素ガスの○○L、○○本の至急手配の要請有

※人員の参集状況によりライティングシートへの書き出しを優先することとし、データベースの作成時は、別に定める「青森県広域災害救急医療情報ｼｽﾃﾑ

操作ﾏﾆｭｱﾙ」を参照し広域災害救急医療情報ｼｽﾃﾑ（ＥＭＩＳ）上で入力することにより、保健医療活動チーム等と情報連し対応することとする。

-1-4-様式３

【青森県版】

避難所活動の目的：

・公衆衛生的立場から避難所での住民の生活を把握し、予測される問題と当面の解決方法、今後の課題と対策を検討する。

・個人や家族が被災による健康レベルの低下をできるだけ防ぐための生活行動が取れるよう援助する。

避難者数

人（昼：    人 夜：    人）

電話 FAX 施設の広さ

メールアドレス

m 2

スペース密度 1人当たり専有面積

㎡くらい

人 人

 氏名(立場) 人

 その他 人

自主組織 

 救護所  有 ・ 無 巡回診療  有 ・ 無 有 ・ 無

電気 ◎・○・△・× 個

ガス ◎・○・△・× 個

水道 ◎・○・△・× L/日/避難所

飲料水 ◎・○・△・× L/日/避難所

固定電話 ◎・○・△・× L/日/避難所

携帯電話 ◎・○・△・×  ⇒実際の配付数 L/日/人 L/日/避難所

洗濯機 ◎・○・△・× 冷蔵庫 ◎・○・△・× 冷暖房 ◎・○・△・× 照明 ◎・○・△・× 調理設備 ◎・○・△・×

◎・○・△・×（  箇所） 下水 無 ・ 有 箇所

清掃 ◎・○・△・× くみ取り ◎・○・△・× 手洗い場 ◎・○・△・× 手指消毒 ◎・○・△・×

風呂 ◎・○・△・×（清掃状況： )

喫煙所 ◎・○・△・×（分煙：  無 ・ 有 )

清掃状況 床の清掃 無 ・ 有

無 ・ 有 履き替え 無 ・ 有

粉塵 無 ・ 有 生活騒音

寝具 ◎・○・△・× 無 ・ 有

ペット対策 無 ・ 有 無 ・ 有 食事 ◎・○・△・×

炊き出し 無 ・ 有 残品処理 寝具乾燥対策 ペットの収容場所 食事の供給

（   ）回

要配慮；1∼5歳（ﾋﾞﾀﾐﾝＡ）、6∼14歳（Ｃａ）、月経中貧血既往歴（鉄）、高血圧予防（Ｎａ）

不適 ・ 適

スフィア基準算出必要トイレ数（50人/1箇所）

生活環境の 衛生面

不良 ・ 普 ・ 良 ゴミ収集場所

換気・温度・湿度等 空調管理 不適 ・ 適 不適 ・ 適 現在の状況

（◎十分,○どちらかというと足りている,△どちらかというと不足,×皆無）

対応

環 境 的 側 面

ライフライン

スフィア基準算出必要蛇口数（250人/個）  ⇒実際の蛇口数

スフィア基準算出必要生活用水（6Ｌ/日/人）

 ⇒実際の生活用水供給量

スフィア基準算出必要飲料水（3L/日/人）

設備状況と衛 生面

トイレ 組

織 や 活 動

管理統括・代表者の情報  ⇒過剰避難者数（適度なｽﾍﾟｰｽ密度；短期）

病床基準算出避難者定員（6.4m

2

/人）

 ⇒過剰避難者数（余裕なｽﾍﾟｰｽ密度；長期）

連絡体制 / 指揮・命令系統

  有(      ) ・ 無 外部支援

  有(チーム数：     、人数：     人) ・ 無 チーム名称 （      ）   有の場合→医療チーム、保健師チーム、その他（           ） ボランティア

  有(チーム数：     、人数：     人) ・ 無 避難者への情報伝達手段(黒板・掲示板・マイ ク・チラシ配布など)

  有の場合、職種（       ） 医療の提供状況

 地域の医師との連携

EMIS入力（ 未 ・ 済  （日時  月  日  時  分 入力者所属名       ））

避難所情報 日報

(共通様式)

活動日 記載者(所属・職名)  年  月  日

避 難 所 の 概 況

避難所名 所在地(市町村名)

過密 ・ 適度 ・ 余裕 施設の概要図(屋内・外の施設、連絡系統など を含む)

交通機関(避難所と外との交通手段)

スフィア基準算出避難者定員（3.5m 2

/人）

太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出）

-1-5-様式３

【青森県版】

避難所活動の目的：

・公衆衛生的立場から避難所での住民の生活を把握し、予測される問題と当面の解決方法、今後の課題と対策を検討する。

・個人や家族が被災による健康レベルの低下をできるだけ防ぐための生活行動が取れるよう援助する。

うち75歳以上 人配慮を要する人 要援護者数 人

うち要介護認定者数 人の全体像  うち全介助 人

人うち妊婦健診受診困難者数 人  うち一部介助 人

人  うち認知障害 人

人 外国人 人

うち身体障害児 人

うち知的障害児 人

うち発達障害児 人

うち身体障害者 人

うち知的障害者 人

うち精神障害者 人

うち発達障害者 人

難病患者 人

在宅酸素療養者 人

人工透析者 人

アレルギー疾患児・者 人

うち高血圧治療薬 人

人うち糖尿病治療薬 人

うち向精神薬 人

人数の把握 うち乳児・幼児 うち妊婦 うち高齢者 専門 的医療 ニー ズ

外傷 人 人 人 小児疾患

下痢 人 人 人 精神疾患

嘔吐 人 人 人 周産期

発熱 人 人 人 歯科

咳 人 人 人

便秘 人 人 人

食欲不振 人 人 人

頭痛 人 人 人

不眠 人 人 人

不安 人 人 人

食中毒様症状 （下痢、嘔吐など） 風邪様症状 （咳・発熱など）

課題/申し送り（概要は、保健医療活動ﾁｰﾑの配置の必要性等基準のない項目について1行で簡潔に記載のこと） ま

と め

全体の健康状態

活動内容

アセスメント

人 人

防 疫 的 側 面

【 概要 】

感染症症状、その他 服

薬 者 数

服薬者

人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

人 対応・特記事項

そ の 他

人

人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

人 人 有

症 状 者 数

総数 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

感 染 症 症 状

人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

本日の状態 対応・特記事項

配 慮 を 要 す る 人

高齢者 人

妊婦 産婦 乳児

幼児・児童 人

障害者 人

対応・特記事項

EMIS入力（ 未 ・ 済  （日時  月  日  時  分 入力者所属名       ））

避難所情報 日報

(共通様式)

避難所名 活動日 記載者(所属・職名)

 年  月  日

太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出） 太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出） 太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出） 太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出） 太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出）

-1-6-様式３

【青森県版】

避難所活動の目的：

・公衆衛生的立場から避難所での住民の生活を把握し、予測される問題と当面の解決方法、今後の課題と対策を検討する。

・個人や家族が被災による健康レベルの低下をできるだけ防ぐための生活行動が取れるよう援助する。

避難者数

⃝⃝市 670人（昼：    人 夜：    人）

電話 FAX 施設の広さ

メールアドレス 1,989㎡

スペース密度 1人当たり専有面積

3.0 ㎡くらい

568人

102人

 氏名(立場) 311人

 その他 359人

自主組織 

 救護所  有 ・ 無 巡回診療 無 有 ・ 無

電気 × 3個

ガス × 0個

水道 × 4,020ｔ/日/避難所

飲料水 × 2,000L/日/避難所

固定電話 ◎・○・△・× 2,010L/日/避難所

携帯電話 ◎・○・△・×  ⇒実際の配付数 1.5L/日/人 1,005L/日/避難所

洗濯機 ◎・○・△・× 冷蔵庫 ◎・○・△・×

冷暖房 ×

照明 ◎・○・△・× 調理設備 ◎・○・△・×

△ （6箇所）下水 無 ・ 有 14箇所

清掃 × くみ取り ×

手洗い場 ◎・○・△・× 手指消毒 ×

風呂 ◎・○・△・×（清掃状況： )

喫煙所 ◎・○・△・×（分煙：  無 ・ 有 )⃝手指消毒 水がでない

清掃状況 床の清掃 無 ・ 有

無 ・ 有 履き替え 無 ・ 有

粉塵 無 ・ 有 生活騒音

寝具 ◎・○・△・× 無 ・ 有

ペット対策 無 ・ 有 無 ・ 有 食事 △

炊き出し 無 ・ 有 残品処理

EMIS入力（ 未 ・ 済  （日時  月  日  時  分 入力者所属名       ））

避難所情報 日報

(共通様式)

活動日 記載者(所属・職名)  年  月  日

避 難 所 の 概 況

避難所名 所在地(市町村名)

⃝⃝高等学校

過密 ・ 適度 ・ 余裕 施設の概要図(屋内・外の施設、連絡系統など を含む)

交通機関(避難所と外との交通手段)

スフィア基準算出避難者定員（3.5m 2

/人）

組 織 や 活 動

管理統括・代表者の情報  ⇒過剰避難者数（適度なｽﾍﾟｰｽ密度；短期）

校長 病床基準算出避難者定員（6.4m

2

/人）

 ⇒過剰避難者数（余裕なｽﾍﾟｰｽ密度；長期）

連絡体制 / 指揮・命令系統

  有(      ) ・ 無 外部支援

  有(チーム数：     、人数：     人) ・ 無 チーム名称 （      ）   有の場合→医療チーム、保健師チーム、その他（      ）

ボランティア

  有(チーム数：     、人数：     人) ・ 無 避難者への情報伝達手段(黒板・掲示板・マイ ク・チラシ配布など)

  有の場合、職種（       ） 医療の提供状況

 地域の医師との連携

現在の状況

（◎十分,○どちらかというと足りている,△どちらかというと不足,×皆無）

対応

環 境 的 側 面

ライフライン

スフィア基準算出必要蛇口数（250人/個）  ⇒実際の蛇口数

スフィア基準算出必要生活用水（6Ｌ/日/人）

 ⇒実際の生活用水供給量

スフィア基準算出必要飲料水（3L/日/人）

設備状況と衛 生面

⃝生活用水、飲料水

 他市町村からの給水車が対応も、給水袋等へ

の配付に時間がかかり、配付が間に合っていな

い。

トイレ

スフィア基準算出必要トイレ数（50人/1箇所）

⃝仮設トイレ６箇所設置

生活環境の 衛生面

不良 ・ 普 ・ 良 ゴミ収集場所

換気・温度・湿度等 空調管理 不適 ・ 適 不適 ・ 適 寝具乾燥対策

ペットの収容場所 食事の供給

（  3 ）回 要配慮；1∼5歳（ﾋﾞﾀﾐﾝＡ）、6∼14歳（Ｃａ）、月経中貧血既往歴（鉄）、高血圧予防（Ｎａ）

不適 ・ 適 おにぎり、パン、水のみ

太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出）

記載例

-1-7-様式３

【青森県版】

避難所活動の目的：

・公衆衛生的立場から避難所での住民の生活を把握し、予測される問題と当面の解決方法、今後の課題と対策を検討する。

・個人や家族が被災による健康レベルの低下をできるだけ防ぐための生活行動が取れるよう援助する。

うち75歳以上 160人配慮を要する人 要援護者数 人

うち要介護認定者数 人の全体像  うち全介助 人

2人うち妊婦健診受診困難者数 人  うち一部介助 人

0人  うち認知障害 人

6人 外国人 人

うち身体障害児 人

うち知的障害児 人

うち発達障害児 人

うち身体障害者 人

うち知的障害者 人

うち精神障害者 人

うち発達障害者 人

難病患者 人

在宅酸素療養者 ？人

人工透析者 ？人

アレルギー疾患児・者 人

うち高血圧治療薬 人

人うち糖尿病治療薬 人

うち向精神薬 人

人数の把握 うち乳児・幼児 うち妊婦 うち高齢者 専門 的医療 ニー ズ

外傷 人 人 人 小児疾患

下痢 人 人 人 精神疾患

嘔吐 人 人 人 周産期

発熱 人 人 人 歯科

咳 人 人 人

便秘 人 人 人

食欲不振 人 人 人

頭痛 人 人 人

不眠 人 人 人

不安 人 人 人

食中毒様症状 （下痢、嘔吐など） 風邪様症状 （咳・発熱など）

課題/申し送り（概要は、保健医療活動ﾁｰﾑの配置の必要性等基準のない項目について1行で簡潔に記載のこと）

EMIS入力（ 未 ・ 済  （日時  月  日  時  分 入力者所属名       ））

避難所情報 日報

(共通様式)

避難所名 活動日 記載者(所属・職名)

⃝⃝高等学校  年  月  日

本日の状態 対応・特記事項

配 慮 を 要 す る 人

高齢者 220人 妊婦

産婦 乳児

幼児・児童 4人

障害者 ？人

対応・特記事項 服

薬 者 数

服薬者

不明 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

数人 対応・特記事項

そ の 他

人 避難所の手洗い場、トイレが不足し、衛生状態

が悪い、嘔吐と下痢の症状の患者が多数発生

しており、ノロウイルスの集団感染の疑い有り

26人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

人 人 有

症 状 者 数

総数 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

感 染 症 症 状

36人 ◎有（緊急）・○有（≠緊急）・×無

ま と め

全体の健康状態

活動内容    ・ノロウイルスの疑いがあるため、有症状者について、トイレ等を含め隔離の対策の他、感染予防の        手洗い等のリーフレットを掲示、手洗い指導を実施

アセスメント  ・ｽﾍﾟｰｽ；基準568人に対し670人、生活用水；基準4,020L/日/避難所に対し2,000L/日/避難所       飲料水；基準2,010L/日/避難所に対し1,005L/日/避難所、トイレ；基準14箇所に対し６箇所

人 人

防 疫 的 側 面

  ⃝基準を満たすための定員是正、必要量 過剰定員；102人、生活用水2,020L/日/避難所

飲料水1,005L/日/避難所、トイレ数；８箇所

すみやかな衛生改善が必要な他、下痢等の症状緩和等のため診療が必要 【 概要 】

感染症症状、その他

太枠白抜きはすみやかに把握すべき事項（把握次第、市町村に在住する県避難所支援ﾁｰﾑへ提出）

-1-8-避難所情報日報 申し送り事項等集計表（ 年 月 日時点） 様式 ４

課題/申し送り概要

過剰避難者数 生活用水 飲料水 ﾄｲﾚ （保健医療活動チームの配置の必要性等基準のない項目についてのみ１行で簡潔に記載）

人 Ｌ/日/避難所 Ｌ/日/避難所 箇所

1  有 ・ 無

2  有 ・ 無

3  有 ・ 無

4  有 ・ 無

5  有 ・ 無

6  有 ・ 無

7  有 ・ 無

8  有 ・ 無

9  有 ・ 無

10  有 ・ 無

11  有 ・ 無

12  有 ・ 無

13  有 ・ 無

14  有 ・ 無

15  有 ・ 無

16  有 ・ 無

17  有 ・ 無

18  有 ・ 無

19  有 ・ 無

20  有 ・ 無

21  有 ・ 無

22  有 ・ 無

23  有 ・ 無

24  有 ・ 無

25  有 ・ 無

26  有 ・ 無

27  有 ・ 無

28  有 ・ 無

29  有 ・ 無

30  有 ・ 無

31  有 ・ 無

32  有 ・ 無

33  有 ・ 無

34  有 ・ 無

合計

３日分 ※物資に係る支援は３日分以上を基本とする。

市町村調達分 市町村単位の物資拠点（市町村を応援する保健医療現地調整本部員が市町村に確認）

県への支援要請分 （市町村名；        、施設名等；        、住所；       ）

※保健医療調整本部は、市町村からの要請により統括調整部受援班物的支援チームに対し、市町村単位の物資拠点（二次物資拠点）への支援物資の搬入を依頼する。

※市町村単位の物資拠点から各避難所への物資の搬入については、市町村における対応を原則とする。

基準を満たすための必要量等

避難所名 市町村

避難

者数

巡回

診療

-1-9-避難所情報日報 申し送り事項等集計表（ 年 月 日時点） 様式４ （記載例）

申し送り事項概要

過剰避難者数 生活用水 飲料水 ﾄｲﾚ （保健医療活動チームの配置の必要性等基準のない項目についてのみ１行で簡潔に記載）

人 Ｌ/日/避難所 Ｌ/日/避難所 箇所

1 ⃝⃝高等学校 ⃝⃝市 670 無 102 2020 1005 8 すみやかな衛生改善が必要な他、下痢等の症状緩和等のため診療が必要 2 ⃝⃝商業高等学校 ⃝⃝市 450 無 -87 1200 585 3 乳児・幼児の発熱の患者が増えており小児科医等の診療が必要。

3 勤労青少年ホーム ⃝⃝市 74 無 -1 発熱、咳症状者に対する診療が必要

4 働く婦人の家 ⃝⃝市 50 無 -28 -1 不眠、不安解消のための診療等の対応が必要。

5 ⃝⃝小学校 ⃝⃝市 310 無 -21 880 620 3 発熱症状者や薬切れ不安に対する診療が必要。

6 ⃝⃝市立第一中学校 ⃝⃝市 450 無 59 1500 900 3 すみやかな衛生改善が必要な他下痢等の症状緩和等のため診療が必要

7 ⃝⃝市立第五中学校 ⃝⃝市 240 無 -48 440 240 -1 生活用水、飲料水に係る支援が必要な他、特記事項なし

8 ⃝⃝市立⃝⃝小学校 ⃝⃝市 250 無 -59 700 250 -1 発熱症状者や薬切れ不安（高血圧等）に対する診療が必要。

9  有 ・ 無

10  有 ・ 無

11  有 ・ 無

12  有 ・ 無

13  有 ・ 無

14  有 ・ 無

15  有 ・ 無

16  有 ・ 無

17  有 ・ 無

18  有 ・ 無

19  有 ・ 無

20  有 ・ 無

21  有 ・ 無

22  有 ・ 無

23  有 ・ 無

24  有 ・ 無

25  有 ・ 無

26  有 ・ 無

27  有 ・ 無

28  有 ・ 無

29  有 ・ 無

30  有 ・ 無

31  有 ・ 無

32  有 ・ 無

33  有 ・ 無

34  有 ・ 無

合計 2,494 (83) 6,740 3,600 14

３日分 (83) 20,220 10,800 14 ※物資に係る支援は３日分以上を基本とする。

市町村調達分 市町村単位の物資拠点（市町村を応援する保健医療現地調整本部員が市町村に確認）

県への支援要請分 20,220 10,800 14 （市町村名；⃝⃝市、施設名等；⃝⃝⃝⃝⃝  、住所；⃝⃝⃝⃝⃝      ）

※保健医療調整本部は、市町村からの要請により統括調整部受援班物的支援チームに対し、市町村単位の物資拠点（二次物資拠点）への支援物資の搬入を依頼する。

※市町村単位の物資拠点から各避難所への物資の搬入については、市町村における対応を原則とする。

基準を満たすための必要量等

避難所名 市町村

避難

者数

巡回

診療

-1-10-様式 ５

避難所情報総括表（  年  月  日 15時時点）

組織や活 動 避難

者数

医療の提 供状況

高齢 者

妊婦 産婦 乳児 幼児・ 児童

障害 者

難病 患者

在 宅酸 素療 養 者

人工透 析者

ア レル ギー

症 患児 ・者 その他

昼 下痢 嘔吐 発熱 咳

不眠・ 不安

計 有無

使用可 否

総数 総数 総数 総数 総数

八戸

あかね集会所 チーム数:0

06/27 15:32

27 無 無 可 不可 利用可無 有 有 不足 不足 7 5

八戸

赤保内小学校 チーム数:0

06/27 16:01

100 無 無 不可 不可 不可 有 不可 有 無 不足 不足 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0

八戸

赤保内集会所 チーム数:0

06/27 15:33

10 無 無 可 可 利用可無 有 有 十分 十分 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0

八戸

明土平生活館 チーム数:0

06/27 15:36

14 無 無 可 可 飲料可無 有 有 十分 不足 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

八戸

あけぼの研修センター チーム数:0

06/27 15:32

24 有 無 不可 不可 不可 有 有 有 不足 不足 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0

八戸

旭ヶ丘会館 チーム数:0

06/27 15:37

20 無 無 可 不可 利用可無 有 有 不足 不足 9 5 0 2 9 1 2 3 1 6

八戸

旭ヶ丘小学校 チーム数:0

06/27 15:38

20 無 無 不可 不可 不可 有 不可 有 有 無 無 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

八戸

浅水活性化センター チーム数:0

06/27 15:42

250 無 有 不可 不可 利用可有 有 有 不足 不足 50 10 5 10 30 10 5 5 10 15

八戸

穴久保集会所 チーム数:0

07/05 15:57

20 無 無 不可 不可 不可 有 不可 有 有 十分 不足 5 0 0 0 1 0 0 0 0 0

八戸

アヴァンセふくち チーム数:0

07/19 16:16

10 無 無 可 可 利用可無 有 有 十分 十分 5 1 0 0 0 2 0 0 1 1

八戸

飯豊生活館 チーム数:0

07/19 16:20

20

八戸

いきいき館 チーム数:0

07/19 16:14

20 無 無 不可 可 飲料可無 有 有 不足 不足 150 100 10 80 100 1 0 0 0 10

八戸

池振地区集落センター チーム数:0

07/19 16:18

104 無 無 可 可 飲料可有 可 有 有 十分 不足 20 2 2 2 3 0 0 0 0 0

八戸

石亀地区研修センター チーム数:0

07/19 16:14

20 有 1 5 無 可 可 飲料可有 可 有 有 不足 不足 10 3 1 5 5 2 0 1 1 1

八戸

石鉢ふれあい交流館 チーム数:0

07/19 16:15

10 有 2 5◆ 有 可 可 飲料可有 可 有 有 十分 十分 5 3 3 5 5 3 2 2 1 1

八戸

梅内ふれあい会館 チーム数:0

07/20 11:43

15 無 無 不可 不可 利用可無 有 有 無 無

八戸 684 3 10 320 135 31 115 169 29 20 22 24 44 0 0 0 0 0

配慮を要する人 有症状者数

二次医 療圏

名称

更新 日時

冷暖房

感染症症状 支援組織

避難所の概況 環境的側面

総数 総数 総数 総数

水道 トイレ

屋内土足 禁止

飲料水 食事量・

配給

総数 総数 総数 総数 総数 総数 食事の供給

有無 チー ム数

人数 職種 電気 ガス

ライフライン 設備状況と衛生面

巡回診療

-1-12-様式６

人 的 被 害 住     家     被     害 計 非 住 家 被 害

被害金額

負傷   左に準じた主たる

被害 （棟数）

（千円） 棟

数 世 帯 数

人

員 棟

数 世 帯 数

人

員 棟

数 世 帯 数

人

員 棟

数 世 帯 数

人

員 棟

数 世 帯 数

人

員

全 壊

半 壊

床 上

床 下

（記入例）

○○市 1 2 1 5 7 22 10 10 31 調査中 20 24 63 調査中 35 41 116 調査中 調査中

○○町 2 1 1 4 2 2 3 5 7 21 調査中 8 10 28 10 調査中 ***

計

1 2 3 5 7 22 11 11 35 2 2 3 25 31 84 43 51 144 10

市町村名 被害金額（千円）

（記入例）

○○市 調査中

○○町 ***

○○町

津波により床上浸水した。 被害状況は調査中だが、 入所者は全員避難して 無事で ある。

介護老人保健施設 △△△苑 （社福）△△△ *,***m

2

地震により設備に以上が発生。復旧す るまで 稼働が で きない状況。

***m 2

火葬場 ○○火葬場 ○○町

（医療）ヵヵヵ

被害延面積 被害の程度内容 建物延面積

床下

（所属名）

***m

2 地震で窓ガラ スが割れる等の被害が発生。 患者に

は被害は生じなかったが診療はで きな い状況。 （２） 社会福祉施設、医療施設、生活衛生施設及び水道施設の被害状況

施設種別

（１） 人的被害及び建物の被害状況

診療所 ヵヵ医院 *,***m

2

一部破損

被害施設名 死

者 行 方 不 明

重

傷 軽

傷

設置主体

平成  年  月  日の（災害名）に係る被害状況（平成   年   月  日   時  分 現在）

全壊・全焼 及び流失

半壊及び 半  焼

棟

数    内訳

市町村名

世 帯 数

人

員 浸   水

床上

-1-13-市町村名

発生年月日

住家・非住家

程度

発生場所

被災状況

（記入例：被害状況報告の詳細を記載するもので、報告する件数と整合を図ること）

○○市

平成xx年xx月xx日

人的被害

重症

地震により住居が倒壊し下敷きとなる。○ ○病院に搬送され治療中。

○○市

平成xx年xx月xx日

住家

全壊

○○市

平成xx年xx月xx日

非住家

床上浸水

○○町

平成xx年xx月xx日

人的被害

軽症

割れた窓ガラスの破片により擦り傷を負っ たが、病院で治療を受け帰宅。

○○町

平成xx年xx月xx日

住家

半壊

○○町

平成xx年xx月xx日

非住家

一部破損

※非住家の一部破損については、被害状況報告には記載する必要はないが、可能な範囲で記載すること。

平成  年  月  日の（災害名）に係る被害状況（平成   年   月  日   時  分 現在）

-1-14-様式７

平成⃝⃝年⃝⃝月⃝⃝日⃝⃝時⃝⃝分 現在 班名(組織名)：        

事務名※１

現状

（市町村等からの要請等の状況を時系列で記載するこ

と）

本県の対応状況

（各所属等における対応状況を時系列で記載すること）

今後の予定

（関係機関からの連絡事項や、県における対応に係る今

後の見通しを記載すること）

※１ 原則として、災害対策本部健康福祉部地震・津波災害対応マニュアル４（２）健康福祉部の所掌事務に記載する事務名を記載のこと

※２ 別途、健康福祉政策班より指示される時間時点での対応状況を指定時間までに災害時の健康福祉部のメーリングリストで送付の後、30部を印刷し健康福祉政策班（災害担当）に提出

災害対策本部健康福祉部の対応状況

1/2

-1-15-様式７

平成２ ９年１２月 １５日⃝⃝ 時⃝ ⃝分 現在 班名(組織 名)：保健医療 現地調整本 部 

事 務名 ※ １

現 状

（ 市 町 村等 か ら の要 請 等 の 状況 を 時 系列 で 記 載 する こ

と ）

本 県の 対 応 状況

（ 各所 属 等 にお け る 対 応状 況 を 時系 列 で 記 載す る こ と）

今 後の 予 定

（ 関係 機 関 から の 連 絡 事項 や 、 県に お け る 対応 に 係 る今

後 の見 通し を 記 載す る こと ）

第 ４回 地 域 災

害 医療 対 策 協 議 会

12月 15日 （ 14:15）

下 記 資 料に て 、 関係 者 と 保 健医 療 活 動チ ー ム の 配置 調 整

等 に つ いて 協 議 を実 施 。

・ 様 式 ３  避 難 所情 報 日 報

・ 様 式 ４  避 難 所情 報 日 報  申 し 送 り事 項 等 集 計表

・ 別 紙 ５  避 難 所情 報 総 括 表

・ 別 添 地域 災 害 医療 対 策 協 議会 関 係 資料 （ 任 意 様式 ）

12月 15日 （ 14:30）

様 式 ４  避 難 所 情報 日 報   申し 送 り 事項 等 集 計 表及 び 別

添 地 域 災害 医 療 対策 協 議 会 関係 資 料 （任 意 様 式 ）の と お

り 対 応 する 方 針 を決 定 。

引 き続 き情 報 の 収集 、 整理 及び 分 析 に努 め 、保 健医 療 ニ ーズ 等に 適 切 に対 応 を行 って い く 。

そ の 他 、現 地 に て処 置 し た もの が あ れば 記 載

※ １  原 則 とし て、 災 害対 策 本 部健 康福 祉 部地 震 ・ 津波 災害 対 応マ ニ ュ アル ４（ ２ ）健 康 福 祉部 の所 掌 事務 に 記 載す る事 務 名を 記 載 のこ と

※ ２  別 途 、健 康福 祉 政策 班 よ り指 示さ れ る時 間 時 点で の対 応 状況 を 指 定時 間ま で に災 害 時 の健 康福 祉 部の メ ー リン グリ ス トで 送 付 の後 、30部 を印 刷 し 健康 福祉 政 策班 （ 災 害担 当） に 提出

災害対 策本部健康 福祉部の対応状 況

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