全文
様式第５（第１９条関係）
備
考 １
こ の
用 紙
の 大
き さ
は， 日
本 工
業 規
格 Ａ
４ と
す る
こ と。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて， 本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。
土地利用方法変更届出書
年 月 日
宇都宮市長 様
申請者 氏名又は名称及び住所並びに法人 印
にあっては，その代表者の氏名
土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認を受けた土地について予定されている 利用の方法に変更が生じたので，同条第５項の規定により，次のとおり届け出ます。
確認を受けた土地
所有地
確認を受けた年月日
土地について予定されている利用の方法
利用の方法を変更しよう とする土地の場所
変更前
変更後
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更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
