親 家 庭 療 費 助 成 申 請 書
申請者記入欄
関係書類 添え ，申請い 。 登録 あ 口 へ助成金 振込 願いい 。
あ 先 宇都宮市長
申請者住所 宇都宮市
申請者氏名
電
成 日
㊞
受 診 者
受給資格者証
番号 7桁
現 在 の 加 入 保 険
被 保 険 者 氏 名
記号： 番号：
氏 名
保 険 者
番 号
生 日
Ｓ Ｈ ． ． 名 称
高額療養費(金額 裏面 参照) 当 無 高額療養費支給決定通知書又 そ 写 添付 無
療機関記入欄
※ 療機関 ，太線 枠 記入 押印 い。 ，受診者名 保険点
数 一部負担金 負担割合 診療科目 入院外来 別 療機関名 記載 領収
書 提出 場合 ，記入不要 。
保
険
診
療
証
明
書
受診者
保険種類 国保 社保 そ 他 一部負担 割 特定疾病療養受療証 無 無
診療 保険診療合計点数
備考 入院
日数
入院点数 外来点数
整骨院等記入欄
診療
保険診療合計金額 割 受診者一部負担金額 備考
成 日
療機関等 所在地
療機関コ ド 市記入欄 名 称
氏 名 ㊞
診療科コ ド 市記入欄
H ．
チェック欄 領
収 書
， う し ろ
， 日 付
古 い 順
ら べ
， ホ チ キ ス 等
止
く だ さ い 。
親 家 庭 療 費 助 成 申 請 書
申請 あ 注意事項
助成申請書 提出 際 ， 親家庭 療費受給資格者証 及 被保険者証 持参 い。
領収書 添付 助成申請 場合
○ 添付 領収書 ，次 項目 記載 ，領収印 あ 。
受診者名 保険点数 一部負担金 負担割合 診療科目 入院外来 別 療機関名 ○ 助成申請書 診療 翌 以降 提出 い。複数 提出 。
○ 領収書 コピ 提出 。一 提出 領収書 返 ，原 必要
方 ，あ コピ 提出 い。
療機関等 保険点数 証明 受け 助成申請 場合
診療 翌 日以降 療機関 点数証明 受け 。証明手数料 自己負担 了承 い。
高額療養費 い ※ 成 日 高額療養費 所得 分等 変更 。
療費 い ，以 示 額 超え 支払 高額療養費制 当 ，
加入健康保険組合 通知 あ 高額療養費決定 支払 書 又 そ コピ 必 添付 い。
[高額療養費 自己負担 額 限 額]
非課税世帯 35,400
課税世帯
所得 分 自己負担 額 限 額
多数 当
場合※
社保：標準報酬月額28万円未満の場合
国保：年間所得210万円以 の場合
57,600 44,400
社保：標準報酬月額28万円以 53万円未満の場合
国保：年間所得211万円以 600万円以 の場合
80,100円
＋(医療費－267,000円)×１%
44,400
社保：標準報酬月額53万円以 83万円未満の場合
国保：年間所得601万円以 901万円以 の場合
167,400円
＋(医療費－558,000円)×１%
93,000
社保：標準報酬月額83万円以 の場合
国保：年間所得902万円以 の場合
252,600円
＋(医療費－842,000円)×１%
140,100
※ 多数 当 い
高額療養費 申請 以前 直近 間 ，高額療養費 支給 受け 以 あ 場合 ， 目以降 多数 当 いう扱い ，自己負担限 額 軽減 。
助成条件等
○ 助成 対象 保険診療 。保険外診療 予防接種，文書代等 ，助成対象外 。
○ 療機関 総合病院 ，歯科 そ 他 診療科 ，及 入院 外来 額500 差 引い 額 助成 。 ，薬局 除
○ 診療 翌 以 申請 い。 例： 成 診療分 申請受付期限 ， 成 日 。 期間 過 受け付け
○ 助成金 支払 ，原則 申請 約 後 口 振込 ○ 申請書 療機関又 調剤薬局 枚 提出 い
○ 郵送 提出 場合 ，消印日 受付日
○ 小学校 生 子 ， 療費助成制 利用 い。 ○ 領収書 氏名，領収印等 明記 い 確認 い。
問い合わせ先 提出先 320-8540 栃木県宇都宮市旭１丁目１番５号
宇都宮市役所子 部子 家庭課自立支援グル プ
℡ 028-632-2399
ホ チ キ ス 二 箇 所 留 ホ チ キ ス 等
止
