成
30
度岩国市青少
海外派遣事業
参加者
応募用紙
受付 月日 成 月 日
受付番号
※ ：ロ 字 パス ト 記載 お 記入 く さい パス トをお持 い方 ン式ロ 字を使用 く さい
例： =SHI =CHI =TSU ＝JI ＝SHO ゅ＝JU ＝JO ふ＝FU おお = ONO うこ＝YOKO う ＝SHOTA
※ ： べ 黒色 ペン 記入 く さい 鉛筆 シャ ペンシ 使用 い く さい
※ ：応募承諾書 保護者 学校長 を除 参加を希望 青少 自身 記入 さい
ガナ
氏 名
姓 名
ロ 字
※
姓 名
生 月 日
西 暦 月 日 生
満 歳
性 別
男 女
現 住 所
―
山口県 岩国市
TEL －
携帯 － －
学 校 名 学 組 組
保 護者 氏名
本人
関係
保 護 者
連 絡 先
－
TEL －
携帯 － －
健康状態
趣味 ス ツ 現在所属 い ク 関心をも い こ 等を記入 く さい
募集要項 内容を確認
参加者本人署名 写真貼付
本人 写 い
顔 鮮明 半身無帽
ヶ月以内 撮影
応募 動機、事業に参加し 学びたいこ 、目標 す こ 日本語 ６００字程度 記入し 下さい
氏名
応募 動機、事業に参加し 学びたいこ 、目標 す こ 英 語 日本語作文 訳 あ 必要 あ ません Ａ Ｅ
成
30
度岩国市青少
海外派遣事業
応募承諾書
保護者
ﾌﾘｶﾞﾅ
性
別
男 ･ 女
生徒
氏名生徒
生 月日
西暦 月 日 満 歳
記 者 岩国市青少 海外派遣事業 応募 こ を承諾
成 月 日
岩 国 市 長 殿
保護者 住所
氏名 印
成
30
度岩国市青少
海外派遣事業
応募承諾書
学校長
ﾌﾘｶﾞﾅ
性
別
男 ･ 女
生徒氏名
生 月日
西暦 月 日生
満 歳
学 組 組
現 住 所
－
TEL －
記 者 本校 生徒 岩国市青少 海外派遣事業 応募 こ を承諾
成 月 日
岩 国 市 長 殿
学校名
所在地
