全文
平成 年 月 日 所管行政庁 様
報告者の住所又は 主たる事務所の所在地
報告者の氏名又は名称 及び法人にあっては，
その代表者の氏名 印
建築物の耐震改修の促進に関する法律（以下「法」という。）第９条（法附則第３条第３項におい て準用する場合を含む。）の規定に基づく耐震診断の結果の公表内容について， 下記のとおり 更新したいので，報告します。
記
１．建築物の名称
２．更新する内容 別添のとおり
３．添付資料（更新する内容を証する資料等）
（本欄には記入しないで下さい。）
受 付 欄 特記欄 整理番号欄
年 月 日 第 号 係員印
（注意）
報告者の氏名（法人にあっては，その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては，押印 を省略することができます。
項 目 更新前の記載内容 更新後の記載内容
建築物の名称 建築物の位置 建築物の主たる用途
耐震診断の方法の名称
附表別表 （ ） 附表別表 （ ）
構造耐力上必要な部分の 地震に対する安全性の評価 の結果
耐 震 改 修 等 の状況
内容
実施時期
備考
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