成 度
大川市職員 消防吏員 採用試験 次募集 験申込書
験番号
試 験 区 分
写真 (4cm×3cm) 申込3ｹ月以内 撮
影 も 貼付
※
□ 消 防 吏 員
ふ
生 月日 成 月 日 氏
齢 才( 成30 4月1日現在) ふ
所
□□□-□□□□
℡( )-( )-( ) 都道 府県ふ
連絡先
□□□-□□□□
℡( )-( )-( ) 都道 府県学 歴
学 校
学部・学科 在 学 期 間 卒･中退･卒見込
現在･最終
月～ 月
□卒 業 □中 退
□卒業見込 そ 前
月～ 月
□卒 業 □中 退
□卒業見込 そ 前 前
月～ 月
□卒 業 □中 退
□卒業見込
職 歴
勤務先 称 職 務内容 所 在 地 在 職期間 月～ 月 月～ 月 月～ 月
私 大川市職員採用試験 験 申込 こ 申込書 記載事 相違あ
次 い も 当
(1)成 被後見人及び被保 人 民法改正 経過措置 準禁治産者含
(2)禁錮以 刑 処 そ 執行 終わ 又 そ 執行 け こ
く 者
(3)大川市 い 懲戒免職 処分 け そ 処分 日 経過 い者
(4)日本国憲法施行 日以後 い 日本国憲法又 そ 成立 政府 暴力
破壊 こ 主張 政党そ 他 団体 結成 又 こ 加入 者
成 月 日
申込者氏 (自 筆)
※ 注意事 裏面 く読 記入 さい
資格・免許
資 格 ・ 免 許 得 見込 月
月 □ 得
□ 得見込 月 □ 得
□ 得見込 月 □ 得
□ 得見込 月 □ 得
□ 得見込
趣 味
備 考
記 入 注 意 事
こ 申込書 記載事 不正 あ こ 明 場合 採用さ 資格 失
い 採用後 不正 明 場合 免職処分
※印 目 記入 い く さい
記入 あ 黒 青色 ンも く ン 使用 い書
記入 く さい 数字 ア ビア数字 用い く さい
□印 こ 当 も ✔印 け く さい
写真 ヵ月以内 撮影 も 帽子 け 半身 正面 撮影
も 必 貼付 く さい 写真 い場合 付け
写真 裏面 試験区分 氏 記入 うえ 貼付 く さい
連絡先 欄 両親等 家族 居 い い場合 両親等 家族 所・
電 番号 記入 く さい
学歴 最終学歴 記入 く さい 中退 場合も記入 く さい
こ 申込書提出後 記入事 特 現 所 連絡先 変更 生 場合 申 出 く さい
験 配慮 必要 方 そ 旨 備考欄 記入 うえ人事秘書課
申 出 く さい
10 記入も や記載事 不備 あ 場合 付け
※ 市 ム ジ 験申込書 プ ントアウト 申込 場合 無
地 Ａ サイズ白色紙 黒インク 両面印刷 申込書 提出 く さい
両面印刷さ い い 験申込書 付け い場合 あ
