第１号様式（第６条関係）
伊勢原市合併処理浄化槽設置補助金交付申請書
年 月 日
住所又は現在地
申請者氏名
印
年度において次のとおり補助金の交付を受けた いので、伊勢原市合併処 理 浄化槽設置補助金交付要綱第６条第１項の規定に より申請します。
１ 申請金額
千円 ２ 補助事業の名称
合併処理浄化槽設置整備事業 ３ 補助事業の目的及び内容
生活雑排水による公共用水域の水質汚濁を防止するため、合併処理浄化槽の 設置を行う。
４ 添付書類 (1) 事業計画書（第２号様式） (2) 収支予算書（第３号様式） (3) 設置場所案 内図 (4) 審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書 の写し等（人槽の分かるもの） (5) 浄化槽工事業又は特例浄化槽工事業を 証 する書面の写し (6) 浄化槽設備士免状の写し（小規模合併処理浄化槽施 工 技術特別講習会修了証書の写しを含む） (7) 維持管理誓約書 (8) 既設
単独処理浄化槽又は既設くみ取便所の使用が確認できる書面
第２号様式（第６条関係）
年 月 日 伊 勢原市長 殿
住 所
氏 名 電話番号
次のとおり提出します。
浄化槽工 事 業者等
浄化槽工事 を
営む営業所 の
名称
電話番号
伊勢原市 製造メーカ
ー
全 国 合 併 処 理 浄 化 槽
普 及 促 進 協 議 会
登 録 番 号
登 録 の 有 効 期 限
二世帯住宅該当の有 無
有 ・ 無 既存単独処
理
浄 化 槽
撤 去の有無 有 ・ 無 使用年数
入替えの事由
第３号様式（第６条関係）
収 支 予 算 書
( 合併処理浄化槽設置関係 )
１ 収入の部
伊勢原市補助金 円
自己資金 円
合 計 円
２ 支出の部
合併処理浄化槽
本体価格 円
据付工事費 円
諸 経 費 円
合 計 円
第４号様式（第６条関係）
維持管理誓約書
年 月 日
伊 勢原市長 殿
住 所
氏 名 印
電話番号
伊 勢原市合 併処理浄化槽 設置補助 金申 請を 行うに当たり、次 のとおり誓約いた します。
浄 化槽法 ( 昭和５８年 法律第４３ 号 ) 第 １０
条第 １項 に規 定する 保守点検 及び清掃並 び に同法第 １１条に規定する定 期検査を 適正か つ確実 に行 うこと を誓約 いたします。
第６号様式（第７条関係）
年 月 日 伊勢原市長 殿
住 所
氏 名 印 電話番号
次のとおり届け出ます。
１ 補助事業の名称
合併処理浄化槽設置整備事業
２ 伊勢原市
３ 年 月 日
４ 完了予定年月日
年 月 日
第７号様式（第７条関係）
伊勢原市合併処理浄化槽設置補助事業変更申請書
年 月 日
住所又は現在地
申請者氏名
印
年 月 日付けで事業認定のありましたこのことについて、次の
とおり変更が生じましたので、伊勢原市合併処理浄化槽設置補助金交付要綱第７条 第２ 項の規定により申請します。
１ 浄化槽設置場所 伊勢原市 ２ 合併処理浄化槽 製造メーカー 処理能力
型 式 全 国 合 併 処 理 浄 化 槽 普 及 促 進 協 議 会
登 録 番 号 登録の有効期限
３ 浄化槽工事業者等 住 所 浄化槽工事を営む営業所の名称 担当浄化槽設備士氏名
注 浄化槽工事業を証する書面の写し、浄化槽設備士免状の写し（小規模合併 処理浄化槽施工技術特別講習会修了証書の写し）を提出していた だくこと
があります。
第８号様式（第 ９条関係）
課
長
合併処理浄化槽設置完了届
年 月 日 伊勢原市長 殿
住 所
氏 名 印 電話番号
次のとおり合併処理浄化槽設置整備事業を完了したので、伊勢原市合併処理 浄 化槽設置補助金交付要綱第 ９条の規定に より届け出ます。
伊勢原市 事業着手年月
日
年 月 日
事業完了年月 日
年 月 日
収支決算書、配置配管図、登録浄化槽管理 票、浄化槽保守 点 検及び 浄化槽清掃の契約書の写し、浄化槽法定検査依頼書 、 施工写真、浄 化槽設備士によるチェックリスト、補助事業 認 定（変更認定を含む） 通知書の写し、建 物平面（ 二世帯住宅の 場合）、既存単独処理浄化槽撤去作 業工程等写真（ 既存単独処理浄化槽撤去の場合）、産 業廃棄物管理票（既 存単独処理浄化槽を 産業廃棄物として処理した場合）
完了検査調書
年 月 日 伊勢原市長 殿
確認者所属
職 氏名 印 立合者所属
職 氏名 印
上記のとおり届出があったので、完了検査を実施いたしました。
第９号様式（第 ９条関係）
収 支 決 算 書
( 合併処理浄化槽設置関係 )
１ 収入の部
伊勢原市補助金 円
自己資金 円
合 計 円
２ 支出の部
合併処理浄化槽
本体価格 円
据付工事費 円
諸 経 費 円
消 費 税 円
合 計 円
第１１号様式（第１１条関係）
伊勢原市合併処理浄化槽設置補助金交付請 求書 年 月 日
住所又は現在地
請求者氏名
印
年 月 日付け伊勢原市 指令 ( ) 第 号により交付決定のありまし た このことにつき、次のとおり補助金を請 求します。
１ 補助金交付請求額 千円 ２ 補助事業の名称
合併処理浄化槽設置整備事業 ３ 添付書類 補助金交付 決定通知書の写し
４ 振込金融機関
金 融 機 関 名 預金の種類 口 座 番
号
口 座 名 義 人
１ 普通 申請者及び請求
者名と同一 支店 ( 支所 ) ２ 当座
