処分等の求めに係る申出書
年 月 日
（宛先）
氏名又は名称 住所又は居所
次のとおり処分又は行政指導をすることを求めます。
１ 法令に違反する事実の内容
２ 求める処分又は行政指導の内容
３ 当該処分又は行政指導の根拠となる法令の条項
４ 当該処分又は行政指導がされるべきであると思料する理由
５ その他参考となる事項
処分等の求めに係る申出書 行政手続 上越市ホームページ
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
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