使用料減免申請書 スポーツハウスはまぐみ 上越市ホームページ

第3号様式(第3条関係)

越市八千浦交流施設 ぐ 使用料減免申請書

年 月 日

( 先) 越市長

住 所 (所 在 地) 団 体 名 氏名(代表者氏名) 電 話 番 号

次 越市八千浦交流施設 ぐ 使用料 減免を申請し す。

減 免 理 由

利 用 期 間

年 月 日( )午前 午後 時 分 年 月 日( )午前 午後 時 分

年 月 日( )午前 午後 時 分 年 月 日( )午前 午後 時 分

年 月 日( )午前 午後 時 分 年 月 日( )午前 午後 時 分

年 月 日( )午前 午後 時 分 年 月 日( )午前 午後 時 分

利 用 施 設

八千浦交流館 ぐ

□多目的ホ ル □第1学習室 □第2学習室 □調理室

□多目的室 □第1集会室 □第2集会室 □工作室

スポ ツハウス ぐ

□体育室(□全面利用 □2分 1以 利用) □広場( m²)

利 用 附 属 設 備 ^{スポ ツハウス ぐ 体育室}

□照明設備(□全部利用 □2分 1以 利用)

減 免 容

め れた使用料

減 免 申 請 額