戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
金
金
。14) そ 他市長 必要 認 書類
。1「) 手続 を委任 場合 委任状 別紙 。10) 耐震診断結果報告書 写
。8) 建築確認済証 写 又 当 住宅 建築 日 わ ※。5) 建築 確認 場合 省略可能
。】) 補助対象住宅 共 者又 賃借人 い 場合 補助 業 実施 係 意書 別紙
。1」) 補助金 振込先 わ
※ 理受領 場合 理受領委任状 様式第 号
。9) 昭和 日 降 着工 場合 災害対策基本法 基 く罹災証明書 又 罹災報告書 派遣要綱様式第 号
。11) 現況写真 外観写真 方向
成 日
設計改修一括
補助金交付申請書
記
添付書類 完了予定日 補助対象経費
補助金交付申請額
成 日
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 補助金 交付を受 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 申請
確認欄 。1) 業計画書 別紙
書類
類
。【) 市税 滞納 い 証明書 写
。5) 住宅 所 者 書類 写 登記 項証明書又 固定資産証明書 。4) 住民票 写
。「) 補強計画設計 見積書 写
。」) 耐震改修工 及び工 監理 概算 見積書 写
第一面
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
階 方向 □
□ 階建 □ 階建
住宅部
㎡ ㎡
小計 合計
㎡
階計 昭和5【 【 1日 降 成1「 5 」1
日 前 増 築 部
階計 戸建木造住宅 改修
用 途
所 在 地 地 番 . 氏
住 所
申 請 者
業計画書
設計改修一括
建替え設計工
一括
耐震シェ
タ
工
住 宅 概 要
階 数
日
日 第 号
延床面積 住宅 外 部
別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号関係
設計改修一括 第 面 建替え設計工 一括 第 面 耐震シェ タ 工 第四面 続く 耐
震 診 断 概 要
階 方向
階 方向 階 方向 階 方向
熊本市 区 □ 一戸建 住宅 □ 貸家
□ 併用住宅 □店舗 □ 務所 □そ 他
昭和5【 5 」1日 前 着工 部
現況 耐震診断結果
部構造評点 熊本市 制 利用
建築確認
□ 成 □ 無
階 方向 成1「 【
1日 降 増 築 部 規
模 床 面 積
建築 日 小計
第 面
注 補助対象経費 千 倍数 う端数を 捨 額 知 登録 第 号
補強設計者 及び補強工 監理予定 者 概要
建築士
建築士 登録 第 号
建築士 務所
務所
氏 住 所 電 番号
成 日
補強計画設計着手予定日
耐震改修工 着手予定日 成 日
補強施工予 定者 概要
耐震改修工 要 費用 概算
担当者 補強施工者
会社
□ 補強施工者未選定
□ 補強施工者選定済 欄 記載
住 所 電 番号
成 日
補助対象経費
う 最小 額 注
備考 交付申請額
算出
補強計画設計 要 費用
見積額 消費税を含
完了予定日
補助対象経費 限額
交付申請額 ＝ ×
：
：
：
： ：
：
－
×
※ 耐震改修工事費 概算 成28 度 成29 度 熊本市 補助事業 受 た住宅 部構造評点 延べ床面積及び工事費 均額 作成
した 算定式 元 計算し い 概算工事費 す 実際 工事 掛 金額 異 ます
※リフォーム工事や熊本地震 補修工事 費用 含ま ませ
※補強計画設計 設計案 決ま 次第 別途 耐震改修工事費 工事監理費 見積書 作成します
耐震改修工事概算見積書
件名
数量
面積
算定式
住所
様
金額
成
月
日
印
記 通 御見積 申し ます
5
負担額
概算
－
一式
工事監理費
概算
2
3
合計
－
㎡
4
補助金額
－
1
耐震改修工事費
概算
円
税込
円
税込
円
税込
円
×
耐震改修後
目標点数
×4／5
補助率
限1,000,000円
円
耐震改修工事費
概算
耐震改修前
点数
工事場所
工事名称 耐震診断士名
㎡
住宅
延べ床面積
33,000円
単位費用
円
－
－
－
代表者名 事務所名
戸建木造住宅 改修
別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号 様式第 号関係 熊本市長 大西 一史 様
対象住宅 所在地 地番
共 者等 住所
氏 印
電 番号
住所
氏 印
電 番号
住所
氏 印
電 番号
住所
氏 印
電 番号
※ 対象住宅 共 者又 賃借人 い 場合 意を得 記入
成 日
補助
業
実施
係
意書
設計改修一括 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
記 住宅 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業を実施 意 業 滑 実施 必要 応 協力をい
記
戸建木造住宅 改修
別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号 様式第 号関係 熊本市長 大西 一史 様
○
対象住宅 所在地 地番
申請者 委任 方
住所
氏 印
理者 窓口 来 方
住所 会社
氏 印
中間確認 第 条 補助 業 中止又 廃止 第 条 状況報告 第 条 補強計画設計 報告 第 条
建替え工 着手 第 条 完了実績報告 第 条
補助金 請求及び交付 第 条 完了後 報告等 第 条
成 日
委
任
状
私 を 理者 窓口 来 方 定 記 項を委任
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 示 申請及び報告等 各 業 必要 手続 一 を委任さ 場合 記 項 ○を く さい
設計改修一括 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
変更申請 第 条
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 示 申請及び報告等 手続 一 を委任
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 申請及び報告等 手続 う 一部を委任 場合 記 項目 中 当 項 ○を く さい
交付申請 第 条
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
補強計画設計 係 契約書 写 現況 各階 面図
実施要綱第 条第 項 掲 設計図書 耐震改修工 工程表
耐震改修工 及び工 監理 見積書 写 そ 他市長 必要 認 書類
設計改修一括
成 日
補強計画設計報告書
添付書類
成 日付 指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸 建木造住宅耐震改修 業 い 補強計画設計 完了 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 報告
記
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番 補助金額
既交付決定額 金
変更増減額 金
変更交付申請額 金
補強計画設計 係 契約書 写 現況 各階 面図
実施要綱第 条第 項 掲 設計図書 耐震改修工 工程表
耐震改修工 及び工 監理 見積書 写 そ 他市長 必要 認 書類
設計改修一括
成 日付 指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸 建木造住宅耐震改修 業 い 補強計画設計 完了 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 報告
補助金額 変更 あ 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規
定 記 申請
記
添付書類
補強計画設計報告及び補助金交付変更承認申請書
成 日
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
工 監理者 建築士 務所
表者 印
住所 電 番号
工 監理者 印
工 施工者 会社
表者 印
住所 電 番号
成 日 予定
耐震改修工 及び工 監理 係 契約書 写 そ 他市長 必要 認 書類
添付書類
中間確認 工程 達 日
設計改修一括 耐震改修工
耐震改修工 中間確認 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 依頼
記
耐震改修工
中間確認依頼書
成 日
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
金
耐震改修工 監理報告書 実施要綱様式第 号 写 実施要綱第 条第 項 掲 工 写真
そ 他市長 必要 認 書類
設計改修一括 耐震改修工
成 日付 指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸 建木造住宅耐震改修 業 完了 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 規定 関係書類を添え 記 報告
記
交付決定額
完了期限 成 日
添付書類
完了実績報告書
成 日
第一面
補助 業者
氏 様 建築士 務所
表者 印
住所
電 番号
補強工 監理者 印
第 面 続く. 戸建木造住宅 改修
建築物 称 及び所在地
※ 地番を記入 く さい
成 日
耐震改修工
監理報告書
設計改修一括 耐震改修工戸建木造住宅 耐震改修工 い 設計図書 実施さ い を確認 報告い
工 種別 耐震改修
建築確認番号 第 号
建築確認 日 日
工 期間 成 日 成 日
工 期間 設計変更
変 更 日
変更さ 設計図書 種類
変更 概要
建築材料 建築設備 等 設計図書
あ 確認
確 認 日
建築材料 建築設備 等 称及び規格
称及び規格 定 い 設計図書 種類
第 面
記入注意
工 監理を共 行 場合 い 連 報告 く さい 工 種別 欄 増築等あ 記入 く さい
工 期間 設計変更 欄 変更 概要 い 変更 容 変更 理由等 概要 を記入 く さい
補強施工者 与え 注意 欄 建築士法第 条第 項 規定 注意 い 記入 く さい
備考 欄 工 監理 関 特 報告 べ 項等を記入 く さい 記入 い場合 別紙 書い 添え く さい
工 設計図書 実施さ い
確認
確 認 日
確認 項
工 完了時 確認
確 認 日
確認 項 確認結果 概要
確認 項 定 い 設計図書 種類
確認方法 概要
補強施工者 与え 注意
注 意 日
注意 概要
補強施工者 対応 建築主 対 報告 概要
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
請求金額 金
口 振込先
預 金 種 別
フ ガ ナ
口 義
添付書類
実施 業務 領収書 写
設計改修一括を実施 場合 そ 領収書 写 補強計画設計を実施 場合 そ 領収書 写
耐震改修工 及び工 監理を実施 場合 そ 領収書 写 建替え設計工 一括を実施 場合 そ 領収書 写
補助金交付請求書
成 日
普通 当 そ 他
成 日付 指 築政 第 号 補助金額確定通知 あ 熊本市戸 建木造住宅耐震改修 業 補助金 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第
条第 項 規定 関係書類を添え 記 請求
記
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
金 融 機 関
本 店, 支 店, 出張所, 銀 行,
金 庫, 農 協,
口 番 号
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
変更 項目 記 ○印を い 項目 当
金 金 金
金 金 金
変更 容 わ 書類
変更見積書 補助金額 変更を行う場合 変更後 工程表 完了期限 変更を行う場合 そ 他市長 必要 認 書類
成 日 成 日
補強計画設計 設計改修一括 変更後 業 種類
既交付決定 業 種類 変更申請完了期限 補助 業
種類 完了期限
見積額 消費税を含
変更交付申請額 補助対象経費 限額 補助金額
変更交付 申請額 算定
う 最小 額 補助対象経費
添付書類
既交付決定額
変更増減額 ＝
交付決定通知 付さ 完了期限
成 日
補助金交付変更承認申請書
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付 指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建 木造住宅耐震改修 業 い 記 変更 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助 金交付要綱第 条第 項 規定 申請
記
変更理由
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
金
補強計画設計 係 契約書 写 現況 各階 面図
実施要綱第 条第 項 掲 設計図書
工 費 積算を補助対象経費 算入 場合 耐震改修工 見積書 そ 他市長 必要 認 書類
補強計画設計
成 日付 指 築政 第 号外 補助金交付決定通知 あ 熊本市 戸建木造住宅耐震改修 業 完了 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第
条 規定 関係書類を添え 記 報告
記
交付決定額
完了期限 成 日
添付書類
完了実績報告書
成 日
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
金 金
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 。】) 補助対象住宅 共 者又 賃借人 い 場合 補助 業 実施 係 意書
別紙
。【) 市税 滞納 い 証明書 写
。5) 住宅 所 者 わ 書類 写 登記 項証明書又 固定資産証明書
。8) 建築確認済証 写 又 当 住宅 建築 日 わ ※。5) 建築 確認 場合 省略可能
。9) 昭和 日 降 着工 場合 災害対策基本法 基 く 罹災証明書又 罹災報告書 派遣要綱様式第 号
。15) そ 他市長 必要 認 書類
。1」) 交付決定 降 手続 を委任 場合 委任状 別紙 。1「) 実施要綱第 条第 項 掲 設計図書
。11) 現況 各階 面図
。10) 現況写真 外観写真 方向
。14 補助金 振込先 わ
※ 理受領 場合 理受領委任状 様式第 号 。4) 耐震改修工 及び工 監理 見積書 写
。」) 住民票 写 。「) 工程表
省略可能 書類
確認欄 。1) 業計画書 別紙
書類
類
完了予定日 成 日
添付書類
前 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 補強計画設計 を利用 場合 変更 ○ い い 書類を省略
補助金交付申請額
成 日
補助金交付申請書
耐震改修工熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 補助金 交付を受 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 申請
記
補助対象経費
第一面
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
第 面 続く.
建築確認 日 第 号
成1「 【 1日 降 増築
部
㎡
階計 階計
小計 延床面積
建築 日 日
㎡
住宅部 住宅 外 部 小計 合計
階 数
規 模 床 面 積
昭和5【 5 」1日 前 着工
部
□ □ 階建 □ 階建
昭和5【 【 1日 降 成1「
5 」1日 前 増築
部
㎡
階計
改修工 前 現況 耐震診断結果
部構造評点
改修工 後 予定 戸建木造住宅 改修
業計画書
耐震改修工
申 請 者
住 所
氏
別紙 様式第 号関係
住 宅 概 要
所 在 地 地 番 .
熊本市 区
用 途
□ 一戸建 住宅 □ 貸家
□ 併用住宅 □店舗 □ 務所 □そ 他
改修工 後 予定
改修工 前 現況 耐震診断結果
部構造評点
階 方向
階 方向 階 方向 階 方向 階 方向
第 面
ア イ
注 補助対象経費 千 倍数 う端数を 捨 額 補強施工者
概要
会社 住 所 電 番号
着手予定日 成 日
完了予定日 成 日
備考
補助対象経費 限額 交付申請額
算出
見積額 消費税を含
耐震改修工 工 監理 要 費用
耐震改修工 要 費用
合計額 ア＋イ
補助対象経費
う 最小 額 注
交付申請額 ＝ ×
補強施工者 補強
工 監理者 概要
建築士 務所
県 知 登録 第 号 務所
住 所 電 番号 補強工 監理者
建築士 登録 第 号
氏
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
対象住宅 所在地 地番
理受領者 住所
会社 印
氏 電 番号 口 振込先
預 金 種 別
フ ガ ナ 口 義
成 日
理受領委任状
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 補助金 請求 及び受領を 記 理受領者 委任
記
金 融 機 関 銀 行,
金 庫, 農 協,
本 店, 支 店, 出張所,
普通 当 そ 他 口 番 号
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
熊本市長 大西 一史 様
理受領者 住所
会社 印
氏 電 番号 申請者 氏
対象住宅 所在地 地番
請求金額 金
口 振込先
預 金 種 別 フ ガ ナ 口 義
添付書類
実施 業務 領収書 写
写
建替え設計工 一括を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写 耐震改修工 及び工 監理を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 補強計画設計を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写
設計改修一括を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写
耐震シェ タ 工 を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写 普通 当 そ 他 口 番 号
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付 指 築政 第 号 補助金額確定通知 あ 熊本市戸 建木造住宅耐震改修 業 補助金 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 い 準用 要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 請求
記
金 融 機 関 銀 行,
金 庫, 農 協,
本 店, 支 店, 出張所,
理受領補助金交付請求書
成 日
