様 式 第 38 号 （ 第 27 条 関 係 ）
設 計 者 の 資 格 に 関 す る 申 告 書
年 月 日 岩 国 市 長 様
設 計 者 住 所 氏 名 ㊞ （ 電 話 ― ― ） 都 市 計 画 法 施 行 細 則 第 17 条 第 １ 項 第 ４ 号 に 規 定 す る 資 格 を 有 す る 者 に つ い て は 、 次 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。
学 歴
学 校 名 学 部 名 及 び 学 科 名
修 業 年 限
卒 業 年 月 日
資
格
資 格 の 名 称 取 得 （ 認 定 ） 年 月 日 合 格 又 は 登 録 の 番 号 技 術 士 （ 部
門 ）
年 月 日
一 級 建 築 士 年 月 日
そ の 他 （
）
年 月 日
宅 地 開 発 に 関 す る 実 務 経 歴
勤 務 先 実 務 の 内 容 実 務 に 従 事 し た 期 間
（ 合 計 年
月 ）
年 月 日 か ら 年 月 日 ま で
年 月 日 か ら 年 月 日 ま で
年 月 日 か ら 年 月 日 ま で
年 月 日 か ら 年 月 日 ま で
工 事 の 設 計 経 歴
事 業 主 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 工 事 の 名 称
工 事 場 所 面 積 備 考
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２ 「工事の設計経歴」欄には、開発区域の面積が 20ヘクタール以上の開発行為に関する工事についてのみ 記 入 し て く だ さ い 。
