十億 百万 千
確認者印
成 月 日
検収 月日
注1 請求日 記入 提出し く い 注2 越市 例支払日 毎週金曜日 す
記請求金額 口座振込 希望 場合 欄 記入く い
注3 債権者登録 い 場合 債権者番号 記入し く い 債権者番号 記入 もっ 口座振替依頼 え ます
支出命 票整理№
請求 月日： 成 月 日
月日
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品 名
支 店 名
口 座 番 号
普 通 ・ 当 座
印
*記載 個人情報 越市 支払 関す 業務 外 使用しませ
-合 計
注12 債権者番号 記入 あ 場合 口座振替依頼欄 記入 不要 す 場合 登録口座へ 振込 ます 所在地
住所
：
市 処
フ ナ
口 座 名 義
注7 請求者 口座 外へ 振込 ませ 注8 口座名義 ナ 等 通帳等 確認 正確 記入し く い
注9 口座振込 郵便 通知 い しませ 注10 口座振込 確認 預金通帳 願いします 。支払課名 金額 記帳 ます ) 注11 振込 容 照会 支払課へ 願いします
先
越
市
長
課
記 請求します
請 求 訳
金 額
数 量 単位
請求金額
単 価
注4 請求書 理日 起算し 工事 金 40日 そ 他 30日 支払い ます
注5 法人等 場合 表者印 ほ 会社印も押印し く い 注6 印鑑 朱肉 用い 押印し く い
金 融 機 関 名
預 金 種 目
口 座 振 替 依 頼
。債権者番号：
事業所名 び 表者名 氏名
請求書番号
：
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合 計
-/
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-十億 百万 千
*記載 個人情報 越市 支払 関す 業務 外 使用しませ
市 処
口 座 名 義 株式会社 ○○○○
注7 請求者 口座 外へ 振込 ませ 注8 口座名義 ナ 等 通帳等 確認 正確 記入し く い
注9 口座振込 郵便 通知 い しませ 注10 口座振込 確認 預金通帳 願いします 。支払課名 金額 記帳 ます ) 注11 振込 容 照会 支払課へ 願いします
注12 債権者番号 記入 あ 場合 口座振替依頼欄 記入 不要 す 場合 登録口座へ 振込 ます
3 4 5 6
フ ナ 〈マ マ マ マ
預 金 種 目 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 0 1 2
記請求金額 口座振込 希望 場合 欄 記入く い
口 座 振 替 依 頼
金 融 機 関 名 第四銀行 支 店 名 越市役所出張所
合 計 12,600,000
注1 請求日 記入 提出し く い 注2 越市 例支払日 毎週金曜日 す
注3 債権者登録 い 場合 債権者番号 記入し く い 債権者番号 記入 もっ 口座振替依頼 え ます 注4 請求書 理日 起算し 工事 金 40日 そ 他 30日 支払い ます
注5 法人等 場合 表者印 ほ 会社印も押印し く い 注6 印鑑 朱肉 用い 押印し く い 請負金額 円に対する ％相当額
市道△△△△△線道路改良工事 前払金
4/15 道改第 号 12,600,000
請 求 訳
月日 品 名 数 量 単位 単 価 金 額
記 請求します
請求金額 請求書番号 1234
¥
所在地 住所
：
越市木田１丁目1-3
事業所名 び 表者名 氏名
：
株式会社 ○○○○
表 締役 越 ○太郎 印
先
越
市
長
○ ○ 課
請求 月日： 成 27 定4月 15日
債権者番号： 123456-1
代表取 締役印
株式会社 ○○○○
合 計
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-十億 百万 千
*記載 個人情報 越市 支払 関す 業務 外 使用しませ
市 処
口 座 名 義 株式会社 ○○○○
注7 請求者 口座 外へ 振込 ませ 注8 口座名義 ナ 等 通帳等 確認 正確 記入し く い
注9 口座振込 郵便 通知 い しませ 注10 口座振込 確認 預金通帳 願いします 。支払課名 金額 記帳 ます ) 注11 振込 容 照会 支払課へ 願いします
注12 債権者番号 記入 あ 場合 口座振替依頼欄 記入 不要 す 場合 登録口座へ 振込 ます
3 4 5 6
フ ナ 〈マ マ マ マ
預 金 種 目 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 0 1 2
記請求金額 口座振込 希望 場合 欄 記入く い
口 座 振 替 依 頼
金 融 機 関 名 第四銀行 支 店 名 越市役所出張所
合 計 123,000,000
注1 請求日 記入 提出し く い 注2 越市 例支払日 毎週金曜日 す
注3 債権者登録 い 場合 債権者番号 記入し く い 債権者番号 記入 もっ 口座振替依頼 え ます 注4 請求書 理日 起算し 工事 金 40日 そ 他 30日 支払い ます
注5 法人等 場合 表者印 ほ 会社印も押印し く い 注6 印鑑 朱肉 用い 押印し く い
123,000,000
市道△△△△△線道路改良工事 部分払金
月日 品 名 数 量 単位 単 価 金 額
12/15 道改第 号
請求金額 請求書番号 25-1234
¥
請 求 訳
事業所名 び 表者名 氏名
：
株式会社 ○○○○
表 締役 越 ○太郎 印
記 請求します
債権者番号： 123456-1
所在地 住所
：
越市木田１丁目1-3
先
越
市
長
○ ○ 課
請求 月日： 成 28 定1月 15日
代表取 締役印
株式会社 ○○○○
合 計
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-十億 百万 千
*記載 個人情報 越市 支払 関す 業務 外 使用しませ
市 処
口 座 名 義 株式会社 ○○○○
注7 請求者 口座 外へ 振込 ませ 注8 口座名義 ナ 等 通帳等 確認 正確 記入し く い
注9 口座振込 郵便 通知 い しませ 注10 口座振込 確認 預金通帳 願いします 。支払課名 金額 記帳 ます ) 注11 振込 容 照会 支払課へ 願いします
注12 債権者番号 記入 あ 場合 口座振替依頼欄 記入 不要 す 場合 登録口座へ 振込 ます
3 4 5 6
フ ナ 〈マ マ マ マ
預 金 種 目 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 0 1 2
記請求金額 口座振込 希望 場合 欄 記入く い
口 座 振 替 依 頼
金 融 機 関 名 第四銀行 支 店 名 越市役所出張所
合 計 18,900,000
注1 請求日 記入 提出し く い 注2 越市 例支払日 毎週金曜日 す
注3 債権者登録 い 場合 債権者番号 記入し く い 債権者番号 記入 もっ 口座振替依頼 え ます 注4 請求書 理日 起算し 工事 金 40日 そ 他 30日 支払い ます
注5 法人等 場合 表者印 ほ 会社印も押印し く い 注6 印鑑 朱肉 用い 押印し く い 請負金額 円－既受領金額 円
18,900,000
市道△△△△△線道路改良工事
月日 品 名 数 量 単位 単 価 金 額
3/12 道改第 号
請求金額 請求書番号 2345
¥
請 求 訳
事業所名 び 表者名 氏名
：
株式会社 ○○○○
表 締役 越 ○太郎 印
記 請求します
債権者番号： 123456-1
所在地 住所
：
越市木田１丁目1-3
先
越
市
長
○ ○ 課
請求 月日： 成 28 定3月 20日
代表取 締役印
株式会社 ○○○○
合 計
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