所在地
区市
村名
※
申請者確認欄
当欄
レ
を付し
添付書類等
漏
い
う確認し
く
さい
申請者確認欄
※申請さ
事業所保管用
し
事前
提出書類一式
コピ
を
く
う
し
さい
担当者連絡先
F
A
X
担当者名
電
事業所名
提出い
い
申請書類
記載さ
い
内容
い
問い合わ
連絡先を記入し
く
さい
◇
記
申請書類
他
東京都へ
事業開始届
事業計
書及び収支予算書を添付
提出
必要
添
付
書
類
申請者
定款
寄付行為
条例
公設
場合
等
実務経験証明書
運営規程
契約書
利用者
苦情を解決
講
措置
概要
参考様式
役員等名簿
当
申請
係
事業
係
従事者
勤務
体制及び勤務形態一覧表
当
申請
係
事業
係
資産
状況(貸借対照表
財産目録等
就業規則
条第
号各項非
当誓約書
参考様式
参考様式
付表
別紙
参考様式
，
参考様式
参考様式
参考様式
参考様式
参考様式
申
請
書
備品等一覧表
害者総合支援法
基
く事業者指定
申請
係
書類一覧
申請書及び添付書類
備考
特定相談支援事業
害児相談支援事業所
事業所
名称
第
号様式
相談支援従事者研修修了証
※相談支援従事者一日研修を受講さ
方
併
害者ケアマネジメント研修
修了証
添付し
さい
主
対象者を特定
理由書
※主
対象者を特定
場合
必要
指定申請書
指定
係
記載事項
事業所
平面図
※事務室
相談室
確認
事業所
管理者及び相談支援専門員
経歴書
登記事項証明書
府 中 市 長
申請者
所在地
称
代表者
印
第
条
第
項
第
条
第
項
い
準用す
法第
条
第
項
第
条
第
項
第
条
第
項
い
準用す
法第
条
第
項
規定
次
申請します
実施
事業
指定 日
指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者
指定
更新
申請書
指定特定相談支援事業者
指定障害児相談支援事業者
指定
指定
更新
を受
い
日
既 特定相談支援事業 指定を受 い 場合 記載し く さい
児童福祉法
郵便番号
称
備
考
申
請
者
氏
法人 種別 欄 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 限会社 等 別を記載し く さい
事業所番号
備考
指定 日
介護保険法 居宅介護支援事業 指定を受 い 場合 記載し く さい
法人所轄庁
代表者
生
日
フ
リ
ガ
ナ
連
絡
先
電
番
号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
法 人
種 別
代表者
職
及び氏
職
フ
リ
ガ
ナ
障害者
日常生活及び社会生活を
総合的
支援す
法
郵便番号
事業
開始
予定
日
指定
更新
場合
現
受
い
指定
効期間満了日
代 表 者
住 所
郵便番号
介護保険法 介護予防支援事業 指定を受 い 場合 記載し く さい
事業所番号
既 地域相談支援事業 地域移行支援 指定を受 い 場合 記載し く さい
事業所番号
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 そ 主務官庁 称を記載し く さい
指定 日
事業所番号 指定 日
指定 日
既 地域相談支援事業 地域定着支援 指定を受 い 場合 記載し く さい
事業所番号
事 業 種 類
称
主
事務所
所在地
事
業
所
所
在
地
フ
リ
ガ
ナ
郵便番号
－
郵便番号
－
郵便番号
－
備考
相談支援専門員
複数い
場合
い
別紙
記載し
提出し
く
さい
主
対象者
特 定 無 し ・ 身 体 障 害 者 ・ 知 的 障 害 者 ・ 精 神 障 害 者 ・ 障 害 児主
掲
示
事
項
そ
他
費用
通常
事業実施地域
営業時間
営業日
医療機関や行政 連携体制
計画的 研修又 当 事業所 事例 検討等を行う体制
総
合
的
相
談
支
援
実
施
体
制
具
体
的
方
法
主 対象 し い い者へ 対応体制
・
無
他
事業所又
施設
従業者
兼務
場合
別紙
記載
事業 主 対象 す 障害 種類 定 無
指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所
指定
係
記載事項
事
業
所
従
事
者
職
種
・
員
数
人
そ 他 者
相談支援専門員
連絡先
電
番号
勤務時間
常勤換算
人数
人
他
事業所又
施設
従業者
兼務
以下
場合記載
・
無
専
従
兼
務
・
無
非常勤
人
常勤
人
勤務時間
事業所
称
専
従
兼
務
事業
種類
・
無
当
事業
い
定
あ
定款
寄付行為等
条文
兼務す
職種
称
所在地
FAX番号
フリガナ
生
日
氏
住所
管
理
者
相
談
支
援
専
門
員
フリガナ
氏
生
日
他
事業所又
施設
従業者
兼務
以下
場合記載
事業所
称
住所
別
他
事業所又
施設
従事者
兼務
相談支援専門員
い
兼務
職種
兼務
職種
兼務
職種
事業所
名称
フ
ガ
事業
種類
氏名
勤務時間
他
事業所又
施設
従業者
兼務
相談支援専門員
全
記載
く
さい
1
2
氏
名
事業所
名称
フ
ガ
事業
種類
兼務
職種
4
氏
名
兼務
職種
氏名
5
氏
名
事業所
名称
フ
ガ
事業
種類
勤務時間
3
氏
名
事業所
名称
フ
ガ
事業
種類
氏名
勤務時間
事業所
名称
フ
ガ
事業
種類
氏名
勤務時間
氏
名
府 中 市 長
届出者
所在地
称
代表者
印
児童福祉法第
条
第
項
す
法
第
条
第
項
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
変更
日
日
事業所
面図
役員
氏
又
住所
相談支援給付費又
障害児相談支援給付費
請求
関す
事項
定款
寄付行為等及びそ
登記事項証明書又
条例等
当
指定
係
事業
関す
限
運営規程
申請者
称
申請者
主
事務所
所在地
事業所
称
変更
あ
事項
変
更
届
出
書
事業所
所在地
事
業
所
番
号
事業所
事業所
管理者又
相談支援専門員
氏
又
住所
申請者
代表者
氏
住所又
職
次
掲
事項
い
変更
あ
まし
日
変更前
変更
称
所
在
地
変更
内容
障害者
日常生活及び社会生活を総合的
支援
廃
止
休
止
届
出
書
再
開
府 中 市 長
届出者
所在地
称
代表者
印
第
項
第
項
第
項
第
項
現
指定計画相談支援又
指定障害児
相談支援を受
い
者
対す
措置
廃止し
又
休止す
場合
記入
休止
予定期間
事
業
所
番
号
称
所
在
地
日
日ま
日
事業所
廃止し
又
休止し
う
す
理由
廃止・休止・再開
日
次
事業
日
児童福祉法第
条
障害者
日常生活及び社会生活を総合的
支援
す
法
第
条
規定
届
出ます
廃止
休止
再開
参考様式
業所
面
備考
各室
用途及び面積
記載
く
い
当
業所
専用部
他
業所等
共用部
あ
場合
色
等
使用関係
易く表示
く
い
参考様式
備品等一覧表
設けら
い
室名
備考 必要 応 写真等を添付 そ 旨を合わ 記載 く さい
事業所名
参考様式
フ リ ガ ナ
電
番 号
備考 住所・電 番号 自宅 を記載 く さい
当 管理者 管理 事業所 複数 場合 事業所 名称 欄を適宜拡張 そ 全 を 記載 く さい
備考
研修等
講
状況等
職務
関連
資格
資格
種類
資格
得年月日
氏
名
年
月
～
年
月
勤務先等
職務
容
住
所
郵便番号
－
主
職歴等
管理者経歴書
事
業
所
名
称
参考様式
フ リ ガ ナ
電
番 号
備考 住所・電 番号 自宅 を記載 く さい
相談支援従事者初任者 現任 研修 終了 旨 証明書を添付 こ
年
月
～
年
月
勤務先等
職務
容
住
所
郵便番号
－
主
職歴等
相談支援専門員経歴書
事
業
所
名
称
生 年 月 日
年
月
日
氏
名
備考
研修等
講
状況等
職務
関連
資格
参考様式
番
号
様
成
日
施設又
業所所在地及び
称
印
記
者
実務経験
あ
証明
第1
イ
ロ
第「
イ
ロ
ハ
ニ
第」
イ
ロ
ハ
第4
第5
第【
第】
注
氏
生
日
日
相 談 支 援 専 門 員 実 務 経 験 証 明 書
表者氏
電
番号
証明内容
訂
場合
証明権者
職印
押印
く
い
修
液
訂
認
施設又
業所
施設
業所
種別
相談支援専門員
実務
経験
業務
別紙
当
○
施設又
業所
欄
知的障害者更生施設等
種別
記入
業務期間欄
験申込者
要援護者
対
直接的
援助
行
い
期間
記入
産休
育休
療養休暇や長期研修期間等
業務期間
現在
既
必要
実務経験期間
満
い
場合
実務経験証明書作成日
期間
退職
日
期間
記入
く
い
業務内容
業務内容欄
護師
生活指
員等
職
記入
験申込者
本来業務
い
老人デイ
サ
ビス
業
○○業務
○○実施要綱
○○
業
○○業務等具体的
記入
う
業務
従
日数
療養病床
病棟等
い
護業務
行
場合
明記
当
病棟
療養病床
許可
等
日
記入
現
住
所
参考様式
番
号
様
成
日
施設又
業所所在地及び
称
印
記
者
実務経験
あ
証明
第1
イ
ロ
第「
イ
ロ
ハ
ニ
第」
イ
ロ
ハ
第4
第5
第【
第】
注
相 談 支 援 専 門 員 実 務 経 験 見 込 証 明 書
表者氏
電
番号
生
日
日
現
住
所
施設又
業所
氏
施設
業所
種別
業務期間
日～
日
間
証明内容
訂
場合
証明権者
職印
押印
く
い
修
液
訂
認
相談支援専門員
実務
経験
業務
別紙
当
○
施設又
業所
欄
知的障害者更生施設等
種別
記入
業務期間欄
験申込者
要援護者
対
直接的
援助
行
い
期間
記入
産休
育休
療養休暇や長期研修期間等
業務期間
現在
既
必要
実務経験期間
満
い
場合
実務経験証明書作成日
期間
退職
日
期間
記入
く
い
業務内容欄
護師
生活指
員等
職
記入
験申込者
本来業務
い
老人デイ
サ
ビス
業
○○業務
○○実施要綱
○○
業
○○業務等具体的
記入
療養病床
病棟等
い
護業務
行
場合
明記
当
病棟
療養病床
許可
等
日
記入
職
業務内容
参考様式６
利用者又
そ
家族
ら
相談又
苦情等
対応
常設
窓口
連絡先
担当者
滑
つ迅速
苦情を解決
処理体制・手
※具体的
対応方針
そ
他参考事
備考
上
事
例示
あ
こ
わら
適宜
目を追加
そ
容
つい
具体的
記載
く
さい
措
置
概
要
利用者又
そ
家族
ら
苦情を解決
講
措置
概要
参考様式
主
対象者
※
当
○
身体障害者
肢体
自由
視覚
聴覚言語
内部障害
知的障害者
精神障害者
障害児
※
障害児
い
障害種別
特定
い
場合
括弧内
記載
主
対象者
特定
理由
主
対象者
拡充
予定
拡充予定
無
あ
拡充予定
内容及び予定時期
拡充
方策
主
対象者
特定
理由等
参考様式
成
日
府 中 市 長
府中市長
申請者
所在地
称
表者
住
所
氏
印
11
12 申請者 法人 役員等 う 第五号 第六号 第八号 第九号又 前号 い 当 者 あ あ 申請者 第五十条第一項 条第 項 い 準用 場合 含 項 い 又 第五十一条 十 九第一項若 く 第 項 規定 指定 消 消 日 起算 五 経過 い者 当 指定 消 者 法人 あ 場合 い 当 消 処 係 行政手続法 成五 法 第八十八号 第十五条 規定
通知 あ 日前六十日 内 当 法人 役員又 特定相談支援 業所 管理 者 他 政 定 使用人 役員等 いう あ 者 当 消 日 起算 五 経過 い 含 当 指定 消 者 法人 い場合 い 当 通知 あ 日前六十日 内 当 者 管理者 あ 者 当 消 日 起算
五 経過 い 含 あ 当 指定 消 指定特定相談支援 業者 第五十一条 十 七第一項第一号 規定 指定特定相談支援 業者 いう 項 い 指定 消 う 当 指定 消 処 理由 実及び当 実 発生 防 当 指定特定相談支援 業者 業務管理体制 整備
い 組 状況 他 当 実 関 当 指定特定相談支援 業者 い 責任 程度 考慮 号本 文 規定 指定 消 当 い 相当 あ 認 厚生労働省 定
当 場合 除く
申請者 密接 関係 者 申請者 法人 限 号 い 株式 所 他 由 通 当 申請者 業 実質的 支配 若 く 業 重要 影響 え 関係 あ 者 厚生労働省 定
号 い 申請者 親会社等 いう 申請者 親会社等 株式 所 他 由 通 業 実 質的 支配 若 く 業 重要 影響 え 関係 あ 者 厚生労働省 定 又 当 申請者 株式 所 他 由 通 業 実質的 支配 若 く 業 重要 影響 え 関係 あ 者 厚生労 働省 定 う 当 申請者 厚生労働省 定 密接 関係 法人 いう 第五十条第一項又 第五十一条 十九第一項若 く 第 項 規定 指定 消 消 日 起算 五 経過 い い 当 指定 消 指定特定相談支援 業者 指定 消 う 当 指定 消 処 理由
実及び当 実 発生 防 当 指定特定相談支援 業者 業務管理体制 整備 い 組 状況 他 当 実 関 当 指定特定相談支援 業者 い 責任 程度 考慮 号本文 規定 指定 消
当 い 相当 あ 認 厚生労働省 定 当 場合 除く
申請者 第五十条第一項又 第五十一条 十九第一項若 く 第 項 規定 指定 消 処 係 行政手続 法第十五条 規定 通知 あ 日 当 処 日又 処 い 決定 日 間 第四十六条第 項又 第五十一条 十五第 項若 く 第四項 規定 業 廃 届出 者 当 業 廃 い 相当 理 由 あ 者 除く 当 届出 日 起算 五 経過 い あ
申請者 第四十八条第一項 条第 項 い 準用 場合 含 又 第五十一条 十七第一項若 く 第 項 規定 検査 行わ 日 聴聞決定予定日 当 検査 結果 基 第五十条第一項又 第五十一条 十九第一項 若 く 第 項 規定 指定 消 処 係 聴聞 行う 否 決定 見込 日 厚生労働省
定 都道府 知 又 市 村長 当 申請者 当 検査 行わ 日 十日 内 特定 日 通知 場合 当 特定 日 いう 間 第四十六条第 項又 第五十一条 十五第 項若 く 第四項 規定 業 廃 届出 者 当 業 廃 い 相当 理由 あ 者 除く 当 届出 日 起算 五 経過 い あ
当 申請 係 特定相談支援 業所 第五十一条 十第一項 規定 特定相談支援 業所 いう 項 い 従業者 知識及び技能並び 人員 第五十一条 十四第一項 厚生労働省 定 基準 満 い い
申請者 第五十一条 十四第 項 厚生労働省 定 指定計 相談支援 業 運営 関 基準 従 適 特定相談支援 業 運営 い 認
申請者 法 他国民 保健 療若 く 福祉 関 法 政 定 規定 罰金 刑 処 執行 終わ 又 執行 く 者 あ
障害者総合支援法第
条第
項
第
号
第
号及び第
号
除く
読替
規定
記
申請者 指定 申請前五 内 相談支援 関 又 著 く 当 行 者 あ
指定特定相談支援
業者
指定
係
誓約書
当法人
別紙
記載
役員等
含
記
掲
障害者総合支援法第
条
第
項
い
準用
法第
条第
項
第
号
第
号及び第
号
除く
規定
い
当
い
誓約
参考様式
成
日
府 中 市 長
申請者
所在地
称
表者
住
所
氏
印
10
12
13
申請者 指定 更新 申請前五 内 障害児相談支援 関 又 著 く 当 行 者 あ
申請者 法人 役員等 う 第五号 第六号 第九号 第十号又 前号 い 当 者 あ あ 申請者 法人 い
当 申請 係 障害児相談支援 業所 第 十四条 十八第一項 規定 障害児相談支援 業所 いう 項 い 従業者 知識及び技能並び 人員 第 十四条 十一第一項 厚生労働省 定 基準 満 い い
申請者 第 十四条 十一第 項 厚生労働省 定 指定障害児相談支援 業 運営 関 基準 従 適 障害児相談支援 業 運営 い 認
申請者又 申請者 役員等 法 他国民 保健 療若 く 福祉 関 法 政 定 規定 罰金 刑 処 執行 終わ 又 執行 く 者 あ
申請者 第 十四条 十六 規定 指定 消 消 日 起算 五 経過 い者 当 指 定 消 者 法人 あ 場合 い 当 消 処 係 行政手続法 成五 法 第八十八号 第十五条 規定 通知 あ 日前六十日 内 当 法人 役員又 障害児相談支援 業所 管理 者 他 政 定 使用人 条及び第 十一条 五 十 第一項第十一号 い 役員等 いう あ 者 当 消 日 起算 五 経過 い 含 当 指定 消 者 法人 い場合 い 当 通知 あ 日 前六十日 内 当 者 管理者 あ 者 当 消 日 起算 五 経過 い 含 あ
当 指定 消 指定障害児相談支援 業者 第 十四条 十六第一項第一号 規定 指定障害児相談支援 業 者 いう 項 い 指定 消 う 当 指定 消 処 理由 実及び当 実 発 生 防 当 指定障害児相談支援 業者 業務管理体制 整備 い 組 状況 他 当 実 関
当 指定障害児相談支援 業者 い 責任 程度 考慮 号本文 規定 指定 消 当 い 相当 あ 認 厚生労働省 定 当 場合 除く
申請者 密接 関係 者 申請者 法人 限 号 い 株式 所 他 由 通 当 申請者 業 実質的 支配 若 く 業 重要 影響 え 関係 あ 者 厚生労働省 定
号 い 申請者 親会社等 いう 申請者 親会社等 株式 所 他 由 通 業 実 質的 支配 若 く 業 重要 影響 え 関係 あ 者 厚生労働省 定 又 当 申請者 株式 所 他 由 通 業 実質的 支配 若 く 業 重要 影響 え 関係 あ 者 厚生労 働省 定 う 当 申請者 厚生労働省 定 密接 関係 法人 いう 第 十四条 十六 規定 指定 消 消 日 起算 五 経過 い い 当 指定 消 指 定障害児相談支援 業者 指定 消 う 当 指定 消 処 理由 実及び当 実 発生 防
当 指定障害児相談支援 業者 業務管理体制 整備 い 組 状況 他 当 実 関 当 指定障害 児相談支援 業者 い 責任 程度 考慮 号本文 規定 指定 消 当 い 相 当 あ 認 厚生労働省 定 当 場合 除く
申請者 役員等 第 十一条 五 十 第一項 規定 指定 消 処 係 行政手続法 成五 法 第八 十八号 第十五条 規定 通知 あ 日前六十日 内 当 消 処 法人 役員等 あ 者 当 消 日 起算 五 経過 い あ
申請者 第 十四条 十六 規定 指定 消 処 係 行政手続法第十五条 規定 通知 あ 日 当 処 日又 処 い 決定 日 間 第 十四条 十 第 項 規定 業 廃 届出
者 当 業 廃 い 相当 理由 あ 者 除く 当 届出 日 起算 五 経過 い あ
申請者 第 十四条 十四第一項 規定 検査 行わ 日 聴聞決定予定日 当 検査 結果 基 第 十 四条 十六 規定 指定 消 処 係 聴聞 行う 否 決定 見込 日 厚生労働省
定 市 村長 当 申請者 当 検査 行わ 日 十日 内 特定 日 通知 場合 当 特 定 日 いう 間 第 十四条 十 第 項 規定 業 廃 届出 者 当 業 廃 い 相 当 理由 あ 者 除く 当 届出 日 起算 五 経過 い あ
