（あて先）成田市長
成田市花崎町７６０ 成田 太郎
20-1111 平成２３年 ３月 １１日
東北地方太平洋沖地震 成田市花崎町７６０
□住家 □ 非住家 □その他（ ）
屋根瓦破損
提出先 提出理由
○○共済 見舞金請求
上記のとおり，災害を受けたことを届出します。
平成２３年 ３月 ２８日
免許証 本人確認欄 保険証
その他（ ） 裏面の注意事項を守ること。
り
災
届
出
証
明
願
住 所
電 話 氏 名 申請者
平成 ２３年３月２８日
印
備考
通 通 通 通
受 付 1 1
提出理由 及び
計 り 災 年 月 日
り 災 原 因
課 長 主 任 受 付 欄
□
□
□
決
裁 り 災 状 況
証明書提出先 り 災 場 所 り 災 種 別
下記の場合は，り災届出証明を発行できない場合があります。
注意事項
１ 申請者の本人確認できる証（運転免許証等）をお持ちでない場合。
申請者が本人又は同居の親族以外で，り災者の委任状をお持ちでない場合。
被害箇所が確認できる写真，被害の復旧に要した費用の領収書，その他被害を受け たことが分かる書類等の写しの提出がない場合。
２
３
４
５
り災者が法人等の場合で，当該法人等に所属している証（社員証等）をお持ちでない場 合。
