保護者氏名
ガ ナ
該当す 状況 ○をし く い 児童氏名
ガナ
該当す 状況 ○をし く い 児童氏名
ガナ
・身体障害者手帳 種 級 ・愛の手帳 度
・精神障害者保健福祉手帳 級 ・自立支援医療受給者証
・介護保険被保険者証・要介護度 要介護 ・ 要支援
・その他 (病名
食事 一人 一部介助 全介助
入浴 洗顔等 一人 一部介助 全介助
排せ 一人 一部介助 全介助
特別 療 介護等 無
介護 あ い 日数 当 日 通院 通所 付添う日数 当 日 介護 必要 方の氏名
柄
※申込 在園 児童 柄 第 号様式 第 条関係
住所 練馬
母 父 その他 )
保育園等の申込 医通園 の 保護者 介護 あ い 状況 い 以 の 申告し す
日中連絡先
介護 必要 方の住所
※申込 在園 児童 柄
介 護 状 況 申 告 書
成 日
練馬 教育委員会教育長 あ
介護の状況 医○を け く い
介護日数
裏面 記入く い
介護を必要 す
理 由
※添付書類 必要 す
．身体障害者手帳 ．愛の手帳 ．精神障害者保健福祉手帳 ．介護保険被保険者証
．診断書 ．入院計画書等 ．難病の 療証
．自立支援 療受給者証
※ 記添付書類の番号 ○を付け コ を 提出く い
その他の具体的 介護状況
申込中 在園中 医 )
申込中 在園中 医 )
介護 あ い 方の
氏 名 柄
※記入例を参考 必要事項を く 記入く い
☆通院 通所先
☆ 日の介護 ケ ュ
時 時 時 時 時 時 時 時
時 時 時 時 時 時 時 時
時 時 時 時 時 時 時 時
☆ の介護 ケ ュ 通院 通所先欄のA～）を 記入く い
当 日
所要時間
A 名称 所在地
日数
当 日
所要時間
時間 分
名称 所在地
日数
時間 分
当 日 所要時間
名称 所在地
名称 所在地
4 日数
当 日 所要時間 時間 分
日数
8 9 12
3 5 6 7
10 13
時間 分
15 16
1 2
18
17 19 20
14 11
21
23 24 25 26 27
31 22
B
C
D
30 29
28
