成 日
印
次 変更す 届け出ます
第
号
委 名 委 場 所
成
日
成
日
ま
注 主任 管理 ・照査技術者 指名したも 技術士又 ＲＣＣＭ 資格保 者 あ 場合 資格者証 写し 添付す こ
照査技術者 主任 管理 技術者 兼務 いも す 載さ た個人情報 契約 関す 業務以外 使用しませ 変 更
理 由
備 考
※
契約担当 審 査 欄
確認日 確認印
主 任 。管理) 技術者
氏 名 住 所 連絡先
照 査 技術者
氏 名 住 所 連絡先 委
期 間
変
更
前
変
更
後
主 任 。管理) 技術者
氏 名 住 所 連絡先 委
番 号
委
地
契 約 金 額
業務責任者等変更届
宛先
上
越
市
長
成
27
8
10
日株式会社 〇〇〇〇
上越市○○○○○
代表
締役社長 〇〇〇
印次 変更す 届け出ます
第
号
委 名 委 場 所
成
27
8
10
日
成
28
3
20
日
ま
○○
○○
□□
□□
越市○○○○○○
越市○○○○○○
XXX－XXXX－XXXX XXX－XXXX－XXXX
△△
△△
越市○○○○○○
XXX－XXXX－XXXX
傷病 入院 必要 生 たた
注 主任 管理 ・照査技術者 指名したも 技術士又 ＲＣＣＭ 資格保 者 あ 場合 資格者証 写し 添付す こ
照査技術者 主任 管理 技術者 兼務 いも す 載さ た個人情報 契約 関す 業務以外 使用しませ 変 更
理 由
備 考
※
契約担当 審 査 欄
確認日 確認印
主 任 。管理) 技術者
氏 名 住 所 連絡先
照 査 技術者
氏 名 住 所 連絡先 委
期 間
変
更
前
変
更
後
主 任 。管理) 技術者
氏 名 住 所 連絡先 委
番 号
公汚委
27-4-9
市道△△△△△線路線測量業務
委
越市○○○○○
地
契 約 金 額
¥5,400,000
業務責任者等変更届
宛先
上
越
市
長
者 住 所 氏 名
代表取 締役印
株式会社 ○○○○
業務責任者等変更届
い
1
越市委 契約約款第 条2
契約日 起算 ７日以 ま3
Ａ 。指定様式)4
部5
契約担当課 財務部契約検査課 又 当該工事担当課6
入例 シ ト 緑色セル 入 ⇒ 部分。印刷 時 白黒 印刷 セル 色 無 )
7
載 容 契約書 基 い 載 こ変更 容 い 変更前及び変更後を 載 こ
変更後 技術者 変更前 同等 又 そ 以 技能を有 い こ
照査技術者 選任 発注時 仕様書等 載 い場合 不要
照査技術者 主任 管理 技術者を兼務 い
技術者 本工事 必要 資格者証 写 を添付 こ
契約額 万 以 場合 省略可
留意事項 根拠
提出時期
提出様式
提出部数
提出先
