▶取りやめの申出.doc 建築物省エネ法の適合性判定について 宮崎市

様式第５号の２（第９条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画に基づく特定建築行為を取りやめる旨の申出書

年　　　月　　　日　 　　宮崎市長　殿

　　　　　　建築主　住所

氏名　　　　　　　印 　 　電話番号

　　 法人等にあっては、主たる事務所の

　　　　　　所在地並びに名称及び代表者の氏名

　　建築物エネルギー消費性能確保計画に基づく特定建築行為を取りやめたいので、宮崎市建 築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律実施要綱第９条第１項の規定により申し出ま す。

　１　建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書番号 　　　　　　　第　　　　　　　　号 　２　建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書交付年月日 　　　　　　　年　　　月　　　　日 　３　建築物エネルギー消費性能確保計画に係る建築物の位置

　４　取りやめる理由

（本欄には記入しないでください。）

受付欄 決裁欄 備　考

年　　　月　　　日

第 号

係員印 （注）

１　建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。

２　建築主の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合において は、押印を省略することができる。

３　正副２部提出すること。