様 式 第 ３ 号
申 請 時 の 受 理 番 号 第 号
＊ 届 出 者 は 法 の 規 定 に よ り 建 築 主 等 に な っ て い ま す ＊ 許 可 通 知 書 ・ 認 定 通 知 書 ・ 確 認 済 証 を 御 持 参 下 さ い
下 記 の 建 築 物 等 の 設 計 を 変 更 し た い の で 、 宮 崎 市 建 築 基 準 法 施 行 細 則 第 ３ 条 の 規 定 に よ り 届 け 出 ま す 。
殿 年 月 日
届 出 者 住 所 氏 名 印 １ 建 築 主 等
住 所 ・ 氏 名 ２ 設 計 者 資 格
住 所 氏 名
建 築 士 事 務 所 名
（ ） 建 築 士 登 録 第 号 印 電 話 （ ） （ ） 建 築 士 事 務 所 （ ） 登 録 第 号
電 話 （ ） ３ 許 可 年 月 日 ・ 番 号
認 定 年 月 日 ・ 番 号 確 認 年 月 日 ・ 番 号
年 月 日 ・ 第 号 年 月 日 ・ 第 号 年 月 日 ・ 第 号
変 更 前 変 更 後
４ 用 途
５ 構 造
６ 敷 地 面 積
７ 建 築 面 積
８ 延 べ 面 積
９ そ の 他 の 変 更 内 容
1 変 更 理 由
＊ 受 付 欄
＊ 用 途 地 域
＊ 受 理 確 認 台 帳 の 記 載 月 日
＊ 係 員 氏 名 印
（ 注 ） ( １ ) ＊ 印 の 欄 に は 記 入 し な い こ と 。
