指 定 申 請 指 定 更 新 申 請 手 引
◆ 護 老 人 福 祉 施 設
◆ 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設
※ 体 施 設 特 別 養 護 老 人 ホ ム
◆ 短 期 入 所 生 活 護
◆ 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護
護 老 人 福 祉 施 設 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 護 予 防 短 期 入 所 生 活
護 指 定 け う 場 合 又 指 定 日 前 回 指 定 更 新 日 指 定 更 新
け う 場 合 提 出 書 類 載 申 請 書 等 岡 山 事 業 者 指 導 課 提
出 必 要 あ
指 定 又 指 定 更 新 事 務 流
事 前 協 議 申 請 書 等 付 審 査 指 定 更 新 通 知
新 規 指定 更新 予定日 前々 日 約 ヶ 日付 指定 更 新
※ 施 設 事 業 所 指 定 指 定 更 新 毎 回 日 付 け 行 い
事 前 協 議 い 新 規 申 請 場 合
指 定 申 請 行 う 予 定 事 業 者 必 当 課 事 前 協 議 行 く い
※ 事 前 協 議 当 電 当 課 担 当 者 都 合 確 認 予 約 く い
協 議 時 期 計 面 作 成 後 建 築 確 認 申 請 前
※ 特 別 養 護 老 人 ム い 岡 山 高 齢 者 福 祉 課 面 協 議 行 後
当 課 協 議 行 く い
出 席 者 必 事 業 者 責 任 回 答 者 来 庁 く い
※ 設 計 コ ン サ ル ン や 建 築 事 業 者 相 談 不 可 持 参 資 料 施 設 事 業 所 計 面
提 出 期 限 提 出 方 法 い
提 出 期 限 指 定 予 定 日 指 定 更 新 予 定 日 前 々 日
例 日 指 定 指 定 更 新 け 場 合 日 提 出 期 限
※ 日 閉 庁 日 場 合 翌 開 庁 日 提 出 期 限
提 出 方 法 新 規 申 請 場 合 岡 山 事 業 者 指 導 課 持 参 ※ 郵 送 不 可 更 新 申 請 場 合 持 参 又 郵 送
提 出 先
〒 －
岡 山 市 北 区 大 供 － － S 会 館 階 岡 山 市 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課 施 設 係
T － － X － －
メ ー ア ド ス
j i s h i d o u c i t y o k a y a m a j p
成 「 】 8 改 訂
留 意 事 項
指 定 申 請 書 類 提 出 後 人 員 確 保 い 明 場 合 や 人 員 変 更
生 場 合 当 課 連 絡 く い
連 絡 く 指 定 け 虚 偽 申 請 当 場 合 指 定 消
あ 留 意 く い
そ 他 主 手 続
生 活 保 護 法 指 定
成 「 【 】 1 日 降 生 活 保 護 法 第 条 第 規 定 護 保 険 法 規
定 指 定 場 合 生 活 保 護 法 指 定 護 機 関 指 定 け
生 活 保 護 法 指 定 護 機 関 指 定 不 要 場 合 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 護 老 人 福 祉 施 設 除 く 別 途 申 出 書 担 当 課 提 出 く い
岡 山 保 健 福 祉 局 生 活 保 護 自 立 支 援 課 療 扶 助 適 化 係 電
業 務 管 理 体 関 届 出
事 業 者 初 護 ビ 事 業 所 等 指 定 け 場 合 業 務 管 理 体
関 届 出 必 要 問 い 合 わ く い
岡 山 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課 施 設 係 電
し 図 図 た 費 〉 〉 て て て 〈 止 じ 図 と 〈 o ず 制 と 制 m 制 〈 す た 〉 し o し つ ず つ 〉 す じ g と o つ 囲 と 制 囲 じ 正 o つ 〉 す じ g と o つ 囲 と 制 囲 じ 正 o つ _ 0 0 1 【 9 〈 し 図 m せ ッ ＞ 事 業 者 情 報 ＞ 事 業 営 い 方 ＞ 護 障 害 事 業 者 ＞ 護 ビ 事 業 者 業 務 管 理 体 整 備 関 届 出 い
提 出 書 類
指 定 更 新 申 請 必 要 書 類
護 老 人 福 祉 施 設 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 指 定 申 請 又 指 定 更 新 申 請 行 う 書 類 必 要
※ 申 請 当 一 覧 表 番 号 並 提 出 く い
重 要 ※ 申 請 者 え 申 請 書 類 一 式 写 を 必 保 管 く い
指 定 更 新 申 請 書 類 一 覧 表
新規 指定
必 要 書 類 指定 更新 備 考
申 請 申 請
□
指 定 更 新 申 請 係 提 出 書 類 ェ ッ ク ○ ○□
指 定 許 可 更 新 申 請 書 ○ ○ 様 式 第 号□
護 老 人 福 祉 施 設 指 定 係 載 事 ○ ○ 付 表□
地域密着型 護老人福祉施設入所者生活 護 指定 係 載事 ○ ○ 付 表□
護予防 短期入所生活 護 指定 係 載 事 ○ ○ 付 表□
申 請 者 開 設 者 定 款 又 寄 附 行 為 等 写 ○ ○ 原 証 明成 「 】 8 改 訂
- 」 -
□
法 人 事 証 明 書 ○ ○ 原□
特 別 養 護 老 人 ム 認 可 書 等 写 ○ × 写□
従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 ○ ○ 岡 山 様 式1 0
□
資 格 証 等 写 ○ ○ 写1 1
□
雇 用 契 約 書 等 写 ○ ○ 写1 「
□
配 置 師 契 約 書 写 ○ ○ 写1 」
□
管 理 者 経 歴 書 ○ × 参 考 様 式1 4
□
護 支 援 専 門 員 一 覧 表 ○ ○ 参 考 様 式1 5
□
施 設 事 業 所 置 ○ ×1 【
□
施 設 事 業 所 面 ○ ×1 】
□
施 設 事 業 所 写 真 ○ ×1 8
□
併 設 施 設 概 要 ○ × パ ン レ ッ 等1 9
□
運 営 規 程 ○ ×「 0
□
利用者 苦情 処理 講 措置 概 要 ○ ○ 参 考 様 式「 1
□
建 物 事 証 明 書 又 賃 貸 借 契 約 書 写 ○ ○ 原 又 写「 「
□
法 人 決 算 書 産 目 録 ○ ○「 」
□
損 害 賠 償 対 応 可 能 あ わ 書 類 ○ ○ 写「 4
□
協 力 病 院 療 機 関 契 約 書 等 写 ○ × 写「 5
□
施 設 診 療 所 開 設 許 可 証 写 ○ × 写「 【
□
当 申 請 係 誓 約 書 ○ ○ 岡 山 様 式「 】
□
役 員 等 簿 ○ ○ 岡 山 様 式「 8
□
建 築 物 関 連 法 協 議 録 報 告 書 ○ × 岡 山 様 式「 9
□
護 給 付 算 定 係 体 等 状 況 一 覧 表 × ○ 岡 山 様 式」 0
□
運 営 推 進 会 議 構 成 員 ○ ○ 参 考 様 式」 1
□
体 施 設 概 要 並 び 施 設 体 施 設 間 ○ × パ ン レ ッ 等 移 動 経 路 及 び 方 法 並 び そ 移 動 要 時 間」 「
□
体 等 届 出 書 一 式 ○ × 岡 山 様 式※ 書 類 ほ 必 要 応 追 加 資 料 求 場 合 あ
成 「 】 8 改 訂
- 4 -
成 「 】 8 改 訂 申 請 書 類 載 留 意 事 項
事 留 意 各 様 式 等 必 要 事 載 く い
指 定 更 新 申 請 係 提 出 書 類 ッ ク シ
※ 回 提 出 書 類 当 箇 所 ○ 付
指 定 許 可 更 新 申 請 書 様 式 第 号
載 項 目 載 留 意 事 項
● 法 人 種 別 株 式 会 社 社 会 福 祉 法 人 療 法 人 等 別 載
● 法 人 所 轄 庁 申 請 者 行 政 庁 大 臣 都 道 府 知 事 等 許 認 可 等 け
設 立 法 人 あ 場 合 そ 所 管 庁 載
※ 営 利 法 人 株 式 会 社 合 会 社 等 場 合 載 不 要
● 表 者 職 法 人 表 者 職 表 締 役 理 事 長 表 社 員 等
氏 生 氏 生 日 表 者 所 自 宅 所 載
日
● 表 者 所 ※ 役 員 等 簿 一 致 い 確 認
事 業 所 等 指 定 け う 施 設 事 業 所 称 所 在 地 開 設 場
● 称 所 電 切 委 X 番 号 載
● 所 在 地 開 設
場 所 ※ 付 表 付 表 付 表 運 営 規 程
● 連 絡 先 載 容 一 致 い 確 認
● 実 施 事 業 一 所 在 地 い
回 申 請 事 業 当 欄 入
既 指 定 等 け い 事 業 時 申 請 事 業 当
欄 ○ 入
指 定 あ 事 業 当 欄 入
● 指 定 許 可 申 一 所 在 地 い
請 事 業 回 申 請 事 業 及 び 時 申 請 事 業 事 業 開 始 予 定
等 事 業 開 始 日 申 請 書 類 提 出 日 属 翌 々 日 入
開 設 予 定 ※ 指 定 更 新 申 請 場 合 入 い 日
● 現 指 定 許 指定 許可 更新 日 欄
可 更 新 回 更 新 申 請 事 業 及 び 一 所 在 地 い 既
け い 事 指 定 許 可 け い 事 業 指 定 許 可 日 更 新
業 等 い 場 合 指 定 更 新 日 入
効 期 間 満 了 日 欄
回 更 新 申 請 事 業 効 期 間 満 了 日 入
※ 新 規 申 請 場 合 入 い
申 請 者 欄
申請事業所等欄申 請 事 業 施 設 種 類 欄
- 5 -
成 「 】 8 改 訂
● 護 保 険 事 業 所 番 指 定 更 新 申 請 場 合 始 桁 番 号 入
号 ※ 新 規 申 請 場 合 空 欄
● 療 機 関 コ 等 現 療 機 関 コ 等 付 番 い 場 合 載
付 表
護 老 人 福 祉 施 設 指 定 係 載 事載 項 目 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 施 設 事 業 所 称 及 び 所 在 地 載
● 所 在 地
※ 様 式 第 号 運 営 規 程 載 容 一 致
い 確 認
● 当 事 業 実 施 定 款 事 業 目 的 い 特 別 養 護 老 人 ム 経 営 い
い 定 あ 条 載
定 款 等 条
●氏 所 管 理 者 氏 生 日 所 郵 便 番 号 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 載 容 一 致 い 確 認
● 兼 務 一 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 敷 地 他 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 載
事 業 所 又
施 設 ※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者 勤 務 時 間 及 び 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
●短期入所生 活 短 期 入 所 生 活 護 実 施 無 欄 場 合 実 施 護 実 施 無 短 期 入 所 生 活 護 事 業 合 わ 事 業 実 施 形 態 欄 空 床
● 事 業 実 施 形 態 型 併 設 型 い 一 方 又 両 方 ○ 付
● 入 所 者 数 新 規 申 請 場 合
護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 空 床 型 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者
含 定 数 入
更 新 申 請 場 合
護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 空 床 型 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者
含 前 度 均 値 入
●短期入所利 用者 新 規 申 請 場 合
数 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 空床利用 除く 定 数 入
施 設 管 理 者
- 【 -
成 「 】 8 改 訂 更 新 申 請 場 合
短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 空床利用 除く 前 度 均 値 入
●従業者 職 種 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 短 期 入 所 生 活 護 従 事 人 数 欄
員 数 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従
非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 入
※ 兼 務 短 期 入 所 生 活 護 外 職 種 兼 務 場 合 入 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
職 種 常 勤 換 算 後 人 数 入 師 入 不 要
※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
●設備基準 数 建 物 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 短 期 入 所 生 活 護 併 設 型
値 載 目 等 指 定 け 範 関 数 値 入
※ 面 載 面 積 及 び 廊 幅 一 致 い 確 認
●入所医利用↑定 員 運 営 規 程 定 定 員 載
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 用 そ 他 用 欄 例 ↑ 別 途 運 営 規 程 定
主掲示事
- 】 -
成 「 】 8 改 訂
付 表
地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 護 指 定 係 載 事載 項 目 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 施 設 事 業 所 称 及 び 所 在 地 載
● 所 在 地
※ 様 式 第 号 運 営 規 程 載 容 一 致
い 確 認
● 当 事 業 実 施 定 款 事 業 目 的 い 特 別 養 護 老 人 ム 経 営 い
い 定 あ 条 載
定 款 等 条
●氏 所 管 理 者 氏 生 日 所 郵 便 番 号 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 載 容 一 致 い 確 認
● 兼 務 一 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 敷 地 他 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 載
事 業 所 又
施 設 ※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者 勤 務 時 間 及 び 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
●短期入所生 活 短 期 入 所 生 活 護 実 施 無 欄 場 合 実 施 護 実 施 無 短 期 入 所 生 活 護 事 業 合 わ 事 業 実 施 形 態 欄 空 床
● 事 業 実 施 形 態 型 併 設 型 い 一 方 又 両 方 ○ 付
● 入 居 者 数 新 規 申 請 場 合
地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 入 居 者 空 床 型 短 期 入 所 生 活 護
利 用 者 含 定 数 入
更 新 申 請 場 合
地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 入 居 者 空 床 型 短 期 入 所 生 活 護
利 用 者 含 前 度 均 値 入
●短期入所利 用者 新 規 申 請 場 合
数 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 空床利用 除く 定 数 入
更 新 申 請 場 合
短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 空床利用 除く 前 度 均 値 入
●従業者 職 種 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 短 期 入 所 生 活 護 従 事 人 数 欄
員 数 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従
非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 入
施 設 管 理 者
- 8 -
成 「 】 8 改 訂
※ 兼 務 短 期 入 所 生 活 護 外 職 種 兼 務 場 合 入 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
職 種 常 勤 換 算 後 人 数 入 師 入 不 要
※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
●設備基準 数 建 物 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 短 期 入 所 生 活 護
値 載 目 等 併 設 型 指 定 け 範 関 数 値 入
※ 面 載 面 積 及 び 廊 幅 一 致 い 確 認
●入所医利用↑定 員 運 営 規 程 定 定 員 載
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 用 そ 他 用 欄 例 ↑ 別 途 運 営 規 程 定
● 協 力 療 機 関 協 力 療 機 関 病 院 診 療 所 協 力 歯 科 療 機 関 載
※ 協 力 療 機 関 等 契 約 書 一 致 い 確 認
主掲示事
- 9 -
成 「 】 8 改 訂
付 表 －
短 期 入 所 生 活 護 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 指 定 係 載 事載 項 目 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 施 設 事 業 所 称 及 び 所 在 地 載
● 所 在 地
※ 様 式 第 号 付 表 又 運 営 規 程 載
容 一 致 い 確 認
● 当 事 業 実 施 定 款 事 業 目 的 い 老 人 短 期 入 所 事 業 経 営 い
い 定 あ 条 載
定 款 等 条
●氏 所 管 理 者 氏 生 日 所 郵 便 番 号 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 載 容 一 致 い 確 認
●当 短期入 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 い 管 理 者 外 職 種 兼 務 場
所生活 護 合 当 職 種 載
事業所 兼
務 他 ※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者
職 種 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
● 兼 務 一 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 敷 地 他 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 載
事 業 所 又 施 設
●空床利用型 併 特 養 空 床 短 期 入 所 生 活 護 を 行 う 空 床 利 用 を 行 う 場 合 設 事 業 所 型 別 空 床 型 及 び 併 設 型 両 方 ○ 付
空 床 利 用 を 行 わ い 場 合
併 設 型 ○ 付
● 体 施 設 称 特 別 養 護 老 人 ム 称 入
● 特 養 入 所 者 数 新 規 申 請 場 合
特 別 養 護 老 人 ム 入 所 者 空 床 型 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者
含 定 数 入
更 新 申 請 場 合
特 別 養 護 老 人 ム 入 所 者 空 床 型 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者
含 前 度 均 値 入
施 設 管 理 者
- 1 0 -
成 「 】 8 改 訂
●短期入所利 用者 新 規 申 請 場 合
数 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 空床利用 除く 定 数 入
更 新 申 請 場 合
短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 空床利用 除く 前 度 均 値 入
●従業者 職 種 短 期 入 所 生 活 護 及 び 特 養 従 事 人 数 欄
員 数 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従
非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 入
※ 兼 務 短 期 入 所 生 活 護 外 職 種 兼 務 場 合 入 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
生 活 相 談 員 護 職 員 護 職 員 常 勤 換 算 後 人 数 入
※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
●設備基準 数 建 物 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 短 期 入 所 生 活
値 載 目 等 護 併 設 型 指 定 け 範 関 数 値 入
※ 面 載 面 積 及 び 廊 幅 一 致 い 確 認
●入所医利用↑定 員 運 営 規 程 定 定 員 載
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 用 そ 他 用 欄 例 ↑ 別 途 運 営 規 程 定
●通常 送迎 運 営 規 程 定 送 迎 実 施 地 域 載 実 施 地 域
● 協 力 療 機 関 協 力 療 機 関 病 院 診 療 所 協 力 歯 科 療 機 関 載
※ 協 力 療 機 関 等 契 約 書 一 致 い 確 認
主掲示事
- 1 1 -
成 「 】 8 改 訂
添 付 書 類
添 付 書 類 説 明 内 容
申請者 開設者 申請者 法人 場合
定 款 又 寄 附 行 定 款 又 寄 付 行 為 等 写 原 証 明 必 要 添 付
為 等 写
※ 既 存 定 款 等 申 請 場 合 新 規 申 請 事 業 実 施 可 能 う 必 事 前 法 人 所 管 庁 確 認
申 請 者 市 町 村 場 合
当 施 設 及 び 事 業 所 設 置 条 例 公 公 報 等 写 添 付 申 請 者 指 定 管 理 者 場 合
※ 短 期 入 所 生 活 護 事 業 い 利 用 料 金 採 用 場 合 指 定 管 理 協 定 書 写 原 証 明 必 要 添 付
原 証 明 例
写 原 相 違 い 証 明
成 日 証 明 日 入
法 人
表 職 氏 印
法 人 表 者 印 押 印
法人 登 事項証 法 人 事 証 明 書 原 添 付
明 書
※ 一 事 業 者 時 岡 山 市 事 業 者 指 導 課 複 数 事 業 所 等 指 定 更 新 申 請 を 行 う 場 合 指 定 申 請
書 原 添 付 い 他 指 定 申 請 書 そ
写 添 付 可
そ 場 合 当 写 原 ○ ○ 指 定 申 請 書 添
付 等 原 添 付 先 明
特 別 養 護 老 人 ホ ム 社 会 福 祉 法 人 場 合
認 可 書 等 写 老 人 福 祉 法 規 定 特 別 養 護 老 人 ム 設 置 認 可 書 写
※ 更 新 申 請 場 合 不 要 地 方 公 共 団 体 場 合
設 置 届 出 理 通 知 書 等 写
従 業 者 勤 務 体 制 管 理 者 及 び 従 業 者 全 員 毎 日 勤 務 時 間 数 間 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 載
○ 新 規 申 請 場 合 事 業 開 始 予 定 い 載
○ 更 新 申 請 場 合 申 請 書 提 出 い 載
- 1 「 -
成 「 】 8 改 訂
※ 職 種 類
管 理 者 師 生 活 相 談 員 護 職 員 護 職 員 栄 養 士 機 能 訓 練 指 導 員 護 支 援 専 門 員 調 理 員 そ 他 従 業 者
※ 従 業 者 う 一 法 人 他 職 場 勤 務 者 い
場 合 当 職 場 け 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一
覧 表 併 提 出
》 《
資 格 証 等 写 資 格 必 要 従 業 者 い 資 格 証 等 写 添 付○ 管 理 者 ○ 師 ○ 生 活 相 談 員
○ 護 職 員 ○ 栄 養 士 ○ 機 能 訓 練 指 導 員
○ 護 支 援 専 門 員
※ 管 理 者 資 格 証 等 写 又 実 務 経 験 証 明 書 管 理 者 添 付
※ 護 職 員 添 付 不 要 資 格 要 件 い
※ 等 場 合 戸 籍 抄 等 添 付 ユ ッ 型 施 設 等 場 合
○ ユ ッ リ 研 修 修 了 証 写
※ 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 短 期 入 所 生 活 護 管
理 者 及 び 従 業 者 人 ユ ッ
人 必 要
》 》
雇 用 契 約 書 等 写 雇 用 契 約 書 人 直 筆 署 又 捺 印 あ 又雇 用 関 係 確 認 書 類 労 働 条 件 通 知 書 辞 労 働 者 派
遣 契 約 書 等 い 写
※ 回 申 請 施 設 等 当 職 種 従 事 い
確 認 内 容 を 添 付
※ 雇 用 契 約 書 外 場 合 そ 写 裏 面 又 空 白 部
人 直 筆 署 必 要
所 氏 人 電 番 号 就 業 開 始 日
法 人 役 員 当 施 設 等 業 務 従 事 場 合
当 業 務 従 事 い 申 立 書 施 設 等 称 勤 務 時
間 勤 務 容 等 明 添 付
》 「
配 置 医 師 契 約 書 師 常 勤 職 員 い 場 合 職 務 容 勤 務 条 件 等 明 示写 配 置 師 嘱 契 約 書 等 写 添 付
※ 配 置 師 個 人 特 定 契 約 あ
※ 配 置 師 行 う 業 務 運 営 基 準 他 者 い
委 業 務 契 約 書 認 い
》 」
管 理 者 経 歴 書 管 理 者 氏 生 日 自 宅 所 電 番 号 職 歴 当 事 業 関 係 資 格 場 合 そ 種 類 及 び 資 格 得※ 更 新 申 請 場 合 不 要 日 載
備 考 欄 当 事 業 関 係 研 修 講 状 況
載
- 1 」 -
成 「 】 8 改 訂
》 4
護支援専門員一 施 設 護 支 援 専 門 員 業 務 従 事 護 支 援 専 門 員 載 覧 表》 5
施設 事業所 施 設 等 置 置 宅 地 写 等 添 付位 置 図 ※ 施 設 等 所 在 地 特 定 う 色 塗 明 確
※ 更 新 申 請 場 合 不 要
》 【
施設 事業所 施 設 等 面 各 室 用 途 面 積 寸 法 明 示 Ａ ｻ ｲ ｽ ﾞ面 図 又 Ａ ｻ ｲ ｽ ﾞ 添 付
※ 更 新 申 請 場 合 不 要 面 図 注 意 事 項
医 1 ↑ 指 定 け 範 色 ン 等 明 確
専 用 又 共 用 部 色 塗 等 明 確 医 「 ↑ 基 準 必 要 設 備 参 照 面 積 載
※ 居 室 食 堂 機 能 訓 練 室 共 生 活 室 談 コ
畳 含 面 積 壁 芯 面 積 内 法 面 積
を 段 書 載
※ 居 室 イ レ あ 場 合 居 室 イ レ 面 積 別 々 載
医 」 ↑ 各 廊 幅 廊 中 廊 最 狭 部 幅 手
除 い 法 載
※ 中 廊 そ 両 側 居 室 静 養 室 食 堂 浴 室 便 所 務 室 機 能 訓 練 室 等 入 所 者 日 常 生 活 直 接 使
用 設 備 あ
※ 医 「 ↑ 医 」 ↑ 法 － 1 4 改 省 施 行 前 整 備 除 く
基 準 必 要 設 備
従 来 型 施 設 等 場 合
居 室 静 養 室 食 堂 機 能 訓 練 室 浴 室 脱 衣 室 含 洗 面 設 備 便 所 務 室 調 理 室 護 職 員 室 護 職 員 室 面 談 室 洗 濯 室 又 洗 濯 場 汚 物 処 理 室 護 料 室 ユ ッ 型 施 設 等 場 合
ユ ッ 居 室 共 生 活 室 洗 面 設 備 便 所
浴 室 脱 衣 室 含 務 室 調 理 室 洗 濯 室 又 洗 濯 場 汚 物 処 理 室 護 料 室
》 】
施設 事業所 各 設 備 等 写 真 Ａ ｻ ｲ ｽ ﾞ 用 紙 付 又 印 及 び写 真 撮 影 方 向 示 面 面 別 作 成
添 付
※ 更 新 申 請 場 合 不 要 ※ 写 真 原 則 方 向 撮 影 各 写 真 設 備 称 及 び 番 号 入 撮 影 方 向 示 面
対 応 番 号 入
続 く
- 1 4 -
成 「 】 8 改 訂 写 真 撮 影 箇 所 い
※ 基 準 必 要 設 備 施 設 事 業
所 外 観 玄 関 交 流 廊 非 常
階 段 等 利 用 係 設 備 全 写 真 添 付 写 真 注 意 事 項 い
ユ ッ 型 施 設 等 場 合
● 各 ユ ッ 全 設 備 写 真 添 付
※ ユ ッ 居 室 及 び 共 用 イ レ い
構 造 各 ユ ッ 箇 所 可
従 来 型 施 設 等 場 合
● 構 造 居 室 イ レ 写 真 各 階 箇 所 可
● 食 堂 及 び 機 能 訓 練 室 静 養 室 浴 室 等 複 数 あ 場 合 全 写 真 添 付
共 通 事 項
● 居 室 写 真 扉 洗 面 設 備 イ レ ッ
設 置 状 況
● 浴 室 写 真 脱 衣 室 各 浴 槽 設 置
状 況
● 食 堂 機 能 訓 練 室 又 共 生 活 室 談 コ 写 真 机 椅 子 等 備 品 設 置 状 況
● 廊 写 真 手 設 置 状 況
● 非 常 災 害 設 備 消 防 法 規 設 置 義 務 付 け い 設 備 等 及 び 常 夜 灯 設 置 状 況 確 認 写 真 添 付
重 要
※ 用 途 従 い 適 使 用 状 態 あ 明 確
あ 工 事 中 や 設 備 備 品 揃
い い 状 態 不 可
》 8
併設 施設 概 併 設 施 設 等 あ 場 合 そ 概 要 具 体 的 書 面要 又 パ ン レ ッ 等
》 9
運 営 規 程 ※ 更 新 申 請 場 合 不 要容 網 羅 具 体 的 や い
地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設 従 来 型 。 地 域 密 着 型 ) 護 老 人 福 祉 施 設 。 ユ ッ 型 )
運 営 規 程 載 項 目 運 営 規 程 載 項 目
施 設 目 的 及 び 運 営 方 針 施 設 目 的 及 び 運 営 方 針
従 業 者 職 種 員 数 及 び 職 務 容 従 業 者 職 種 員 数 及 び 職 務 容
入 所 定 員 入 居 定 員
入 所 者 対 指 定 護 福 祉 施 設 ビ ユ ッ 数 及 び ユ ッ 入 居 定 員
- 1 5 -
成 「 】 8 改 訂 容 及 び 利 用 料 そ 他 用 額 入 居 者 対 指 定 護 福 祉 施 設 ビ
施 設 利 用 当 留 意 事 容 及 び 利 用 料 そ 他 用 額
事 故 生 防 及 び 生 時 対 応 施 設 利 用 当 留 意 事
非 常 災 害 対 策 事 故 生 防 及 び 生 時 対 応
身 体 的 拘 束 等 禁 及 び 緊 急 や 得 非 常 災 害 対 策
身 体 的 拘 束 等 行 う 場 合 手 続 身 体 的 拘 束 等 禁 及 び 緊 急 や 得
虐 防 措 置 関 事 身 体 的 拘 束 等 行 う 場 合 手 続
成 後 見 度 活 用 支 援 虐 防 措 置 関 事
苦 情 解 決 体 整 備 成 後 見 度 活 用 支 援
そ 他 施 設 運 営 関 重 要 事 苦 情 解 決 体 整 備
そ 他 施 設 運 営 関 重 要 事 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 従 来 型 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 ユ ッ 型
運 営 規 程 載 項 目 運 営 規 程 載 項 目
事 業 目 的 及 び 運 営 方 針 事 業 目 的 及 び 運 営 方 針
従 業 者 職 種 員 数 及 び 職 務 容 従 業 者 職 種 員 数 及 び 職 務 容 利 用 定 員 第 1 5 0 医 1 」 」 ↑ 条 第 「 適 用 利 用 定 員 第 1 5 0 医 1 」 」 ↑ 条 第 「 規 定 け 特 別 養 護 老 人 ム あ 場 合 除 適 用 け ユ ッ 型 特 別 養 護 老 人
く ム あ 場 合 除 く
指 定 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 ユ ッ 数 及 び ユ ッ 利 用 定
容 及 び 利 用 料 そ 他 用 額 員
通 常 送 迎 実 施 地 域 第 1 5 0 医 1 」 」 ↑ 条 第 「 規 定 適 用 け
ビ 利 用 当 留 意 事 ユ ッ 型 特 別 養 護 老 人 ム あ
緊 急 時 事 故 生 時 等 け 対 応 方 法 場 合 除 く
非 常 災 害 対 策 指 定 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護
身 体 的 拘 束 等 禁 及 び 緊 急 や 得 容 及 び 利 用 料 そ 他
身 体 的 拘 束 等 行 う 場 合 手 続 用 額
虐 防 措 置 関 事 通 常 送 迎 実 施 地 域
成 後 見 度 活 用 支 援 ビ 利 用 当 留 意 事
苦 情 解 決 体 整 備 緊 急 時 事 故 生 時 等 け 対 応 方 法
そ 他 運 営 関 重 要 事 非 常 災 害 対 策
身 体 的 拘 束 等 禁 及 び 緊 急 や 得 身 体 的 拘 束 等 行 う 場 合 手 続
虐 防 措 置 関 事
成 後 見 度 活 用 支 援 苦 情 解 決 体 整 備
そ 他 運 営 関 重 要 事
運 営 規 程 注 意 事 項 従 業 者 員 数 い
※ 基 準 配 置 必 要 職 種 実 人 数 載 常 勤 換 算 表 不 可
護 職 員 及 び 護 職 員 限 ○ ○ 人 い う 載 可
※ 常 勤 非 常 勤 別 明
例 護 職 員 人 常 勤 人
生 活 相 談 員 人 常 勤 人 非 常 勤 人
続 く
- 1 【 -
成 「 】 8 改 訂 通 常 送 迎 実 施 地 域 い ※ 短 期 入 所 生 活 護
※ 行 政 学 単 等 具 体 的 載
事 業 所 半 ○ ｋ ｍ 等 曖 昧 不 可
利 用 料 そ 他 費 用 額 い
※ 居 滞 在 及 び 食 い 所 得 者 第 ～ 第 段 階 担 限
度 額 具 体 的 載
※ 短 期 入 所 生 活 護 食 食 け 設 定
※ 運 営 規 程 載 い い 用 徴 収 認 い 注 意
そ 他 ※ 短 期 入 所 生 活 護
※ 短 期 入 所 生 活 護 運 営 規 程 護 予 防 事 業 い 作 成
短 期 入 所 生 活 護 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 運 営 規 程 一 体 作 成 差 支 え い
「 《
利用者 苦情を 苦 情 関 滑 迅 速 対 応 入 所 者 等 対処 理 講 苦 情 解 決 責 任 者 及 び 苦 情 付 担 当 者 等 定 相 談
措 置 概 要 連 絡 先 電 番 号 対 応 時 間 明 事 業 所 け 苦
情 処 理 体 び 手 等 具 体 的 や く 載
※ 公 的 機 関 苦 情 相 談 窓 口 連 絡 先 載 岡 山 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 0 8 【 - 「 「 」 - 8 8 1 1 岡 山 事 業 者 指 導 課 0 8 【 - 「 1 「 - 1 0 1 4 岡 山 外 通 常 事 業 送 迎 実 施 地 域
護 保 険 担 当 課
「 》
建物登 事項証明 建 物 使 用 権 限 証 明 書 類 添 付 書 又 賃 貸 借 契約 書 写 建 物 申 請 者 法 人 自 己 所 場 合
事 証 明 書 原 又 済 権 利 証 写 添 付
※ 土 地 不 要
※ 一 事 業 者 建 物 い 時 岡 山 市 事 業 者 指 導 課 複 数 事 業 所 等 指 定 申 請 を 行 う 場 合
指 定 申 請 書 事 証 明 書 原 添 付 い
他 指 定 申 請 書 そ 写 添 付 可
そ 場 合 当 写 原 ○ ○ 指 定 申 請 書 添
付 等 原 添 付 先 明
建 物 を 賃 貸 借 使 用 場 合 賃 貸 借 契 約 書 写 添 付
※ 賃 貸 借 期 間 指 定 期 間 担 保 契 約 容 い
※ 物 件 当 事 業 使 用 契 約 容 い
※ 契 約 書 借 主 申 請 者 法 人 い
- 1 】 -
「 「
法人 決算書 財 直 近 決 算 書 及 び 産 目 録 等 添 付 産 目 録法 人 設 立 満 場 合
法 人 資 産 状 況 開 始 時 貸 借 対 照 表 試 算 表 産 目 録 等 添 付
「 」
損害賠償へ 対応 損 害 賠 償 責 任 保 険 証 書 写 添 付 可 能 あわ 書 類 損 害 賠 償 責 任 保 険 加 入 場 合
加 入 申 込 書 及 び 領 収 証 写 加 入 後 速 や 保 険
証 写 提 出 確 約 書 添 付
「 4
協力病院 医療機 協 力 病 院 療 機 関 契 約 書 又 協 定 書 等 写関 協 力 歯 科 医 療 ※ 協 力 歯 科 療 機 関 定 い 場 合 当 機 関 契 約 書
機 関 契 約 書 等 写 併 添 付
等 写
※ 更 新 申 請 場 合 不 要 ※ 回 申 請 施 設 事 業 所 契 約 等 対 象 あ 明 確
※ 特 別 養 護 老 人 ホ ム 協 力 医 療 機 関 診 療 所 不 可
「 5
施設内診療所 開 務 室 い 療 法 規 定 診 療 所 開 設 許設 許 可 証 写 可 証 写 添 付
※ 更 新 申 請 場 合 不 要
「 【
当 申請 係 誓 誓 約 書 種 類 護 老 人 福 祉 施 設 用 地 域 密 着 型 ビ約 書 用 居 宅 ビ 用 護 予 防 ビ 用 回 申 請
事 業 当 添 付
※ 誓 約 容 い 関 係 条 文 十 確 認 う え 提 出
「 】
役 員 等 簿 ○ 段 役 員 等 簿 欄誓 約 書 い 護 保 険 法 及 び 岡 山 基 準 条 例
定 格 事 由 当 い 者 あ 誓 約 い 役 員
及 び 管 理 者 い 氏 所 生 日 役 職 電 番
号 ァ ッ ク 番 号 就 任 日 就 任 ○ 付
載
※ 役 員 等 当 申 請 係 施 設 等 管 理 者 含
注 意 法 人 他 事 業 所 等 管 理
者 載 い
※ 役 員 管 理 者 場 合 役 職 例 理 事 兼 管
理 者 等 載
続 く 成 「 】 8 改 訂
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成 「 】 8 改 訂
○ 段 承 諾 欄
様 式 段 簿 載 者 暴 力 団 員 い 照 会
承 諾 欄 法 人 所 在 地 法 人 表 者 職 氏 載 法 人 表 者 印 押 印
「 8
建築物関連法令協 申 請 施 設 等 建 物 い 都 計 法 建 築 基 準 法議 録 報 告 書 消 防 法 担 当 部 署 協 議 録 載
※ 更 新 申 請 場 合 不 要
※ 必 要 手 続 無 欄 場 合 や 各 担 当 部 署 指 導 事 あ 場 合 手 続 状 況 及 び 指 導 事
欄 当 手 続 完 了 指 導 事 改 善 い
明 確 載
※ 開 許 可 用 途 変 更 農 地 転 用 等 各 種 手 続 必 要
場 合 あ 協 議 行 う
街 化 調 整 域 場 合 特 注 意 必 要
「 9
護 給 付 費 算 定 係 ※ 更 新 申 請 場 合 必 要 書 類体 制 等 状 況 一 覧 表 指 定 更 新 あ 、 「 護 ビ 請 求 関 事
､ 更 新 申 請 時 け 届 出 済 体 制 等 載
」 《
運 営 進 会 議 構 成 運 営 推 進 会 議 構 成 員 氏 構 成 職 等 載 員 地 域 密 着 型 護老 人 福 祉 施 設 更 新 申 請 場 合 開 催 状 況 い 直 近 過 去 1 間 載
」 》
体 施 設 概 要 並 ※ サ テ ラ イ 型 居 住 施 設 場 合 必 要 書 類び 施 設 体 施 設 体 施 設 概 要 パ ン レ ッ 等
間 移 動 経 路 移 動 経 路 及 び 方 法 並 び 移 動 時 間 わ 周 辺 地
及 び 方 法 並 び そ 載 等
移 動 要 時 間
」 》 体 制 等 届 出 書 ※ 新 規 申 請 場 合
新 規 指 定 け 護 老 人 福 祉 施 設 短 期 予 防 短 期
場 合 指 定 申 請 書 護 給 付 算 定 係 体 等 関 届 出 書 指 定 事 業 者
時 右 ～ 用 別 紙
体 等 届 出 書 提 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設
出 必 要 護 給 付 算 定 係 体 等 関 届 出 書 ＜ 地 域 密 着 型
ビ 事 業 者 用 ＞ ＜ 予 防 護 支 援 事 業 者 用 ＞
※作 成 当
体 制 等 届 出 手 引 護 老 人 福 祉 施 設 短 期 予 防 短 期
を 参 照 護 給 付 算 定 係 体 等 状 況 一 覧 表 別 紙
続 く 地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉 施 設
護 給 付 算 定 係 体 等 状 況 一 覧 表 地 域 密 着 型
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成 「 】 8 改 訂 ビ 地 域 密 着 型 護 予 防 ビ
体 制 等 届 出 添 付 書 類
体 制 等 届 出 手 引 及 び 様 式 ン ロ 先 事 業 者 指 導 課 ム 護 保 険 施 設 型 サ ビ ス
体 届 様 式 提 出 書 類 い 岡 山 様 式
