様式第１（第４条関係）
（表面）
阪神水道企業団職員退職票
① 年 月 日交付 ②整理番号
⑤ 女
・ 男 別 性
④ 名
氏
③
生年月日 及び年齢
年 月 日 満 歳
⑥
住所又 は居所
月 年 間
期 続 勤
⑩
⑦
就 職 年月日
年 月 日 (A)月給・旬給・週給等
⑪
受給資格 区 分
(A)一 般 受 給 資 格
(B)高年齢受給資格
⑧
退 職 年月日
年 月 日
(B)日給・時間給・出来高
払制等 (C)特 例 受 給 資 格
(A) 基本手当となる給与が月によ つて定められている者
(B) 基 本 と な る 給 与 が 日 に よ つて定められている者
⑬
賃 金 日 額 算 定 の 方式及びその額
退 職 の 前 月 前 ６ 月 に 支 払 わ れ た 給 与 の総額
１ 給 料 円
２ 扶 養 手 当 円
３ 地 域 手 当 円
４ 住 居 手 当 円
５ 特殊勤務手当 円
６ 超過勤務手当 円
７ 手当 円
８ 手当 円
９ 手当 円
10 手当 円
合 計 円
退 職 の 月 前 ６ 月 に お け る 労 働 日 数
退 職 の 月 前 ６ 月 に お け る 給 与額
賃金日額 円
算定の方式
月分 日 円
月分 日 円
月分 日 円
月分 日 円
月分 日 円
月分 日 円
合 計 日 円
⑭
退 職 時 に 支 払 わ れ た 一 般 の退職手当等の額
円 説明欄
⑮ 退職時の給料月額（日額） 円 ⑯ 退職事由 別紙のとおり
⑰ 上記の事項を確認する。（退職した職員の氏名） ㊞
⑱
基本手当に相当す る 退 職 手 当 の 額
円 （計算の根拠）
⑲ 待 期 日 数 日 （計算の根拠）
⑳ 所 定 給 付 日 数 日 （計算の根拠）
㉑ 基 本 手 当 の 日 額 日 上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日 神戸市東灘区西岡本３丁目20番１号
阪神水道企業団 企業長 印
（別紙１）
裏面
退職した職員 注意事項 記載上 注意
欄 職員 個人的 事情 起因す 退職 場合 退職 主た 事由を一つ選択し 退職者記載欄
□ 中 ○印を記入す こと
欄 記載事項 相違 いと認めた場合 氏名を記載して印を押すこと 記載事項 ついて 誤 あ と 速や 企業長 申し出て訂正を受け こと
こ 票 交付を受けたと 速や 住所又 居所を管轄す 公共職業安定所 出頭 上 提出して 求職 申込 をす こと た し 退職後公共職業安定所 出頭し いまま退職 日 翌日 年以内
再び職員と つた場合 こ 票を企業長 提出す こと
企業長 記載心得
職員 退職したと そ 職員 失業者 退職手当を受け 資格を す 場合 企業長 こ 退職 票 所定 事項を記載し 正副 通作成し うち 通 印を押した上退職した職員 交付し 通 写し を保管して くこと
記載上 注意
欄 こ 票を職員 交付した日を記載す こと
欄 こ 票を交付したと 調整した整理番号を記載す こと 欄 退職した職員 氏名を記載す こと
欄 退職した職員 性別 ついて男女 い ○印を付け こと 欄 退職した職員 生年月日及び満年齢を記載す こと
欄 退職した職員 住所又 居所を記載す こと
欄 退職した職員 退職前引 続いて職員として勤務し始めた就職 年月日を記載す こと 欄 退職した職員 退職した年月日を記載す こと
欄 退職した職員 給 形態 応 て。A)欄又 。B)欄 該当箇所 ○印を付け こと
欄 退職した職員 欄 欄ま 退職手当 計算 基礎と つた勤続期間を記載す こと 欄 退職した職員を雇用保険法 被保険者と した場合 いて 法第」7条 第 項 該 当す 者 。B)欄 法第」8条第 項 該当す 者 。（)欄 そ 他 者 ついて 。A)欄 ○印を付け
こと
欄 退職した職員 退職 月前 最後 月間 支払わ た給 総額を記載し 職員 基本と 給 月給 旬給 週給等一定 期間 よつて定め てい 場合 。A)欄 給 種類別 月 間 総額を記載し 職員 基本と 給 日給 時間給 出来高払制 よつて定め てい 場合
。B)欄 そ 各月 労働日数及び給 額を記載す こと
欄 退職した職員 賃金日額及び算定 方式を記載す こと
欄 退職した職員 退職時 支払つた一般 退職手当等 額を記載す こと 説明欄 一般 退職手当等 全部又 一部を支給し いこととす 処分 行わ た場合 そ 旨を記載す こと
欄 退職した職員 退職時 給料月額 給料 日額 定め てい 者 あつて 日額 を記 載す こと
欄 退職 主た 事由を一つ選択し 企業長記載欄 □ ○印を記入 上 具体的事情記載欄 企 業長用 具体的事情を記入す こと
欄 ㉑欄 基本手当 相当す 退職手当 額 待期日数 所定給付日数 基本手当 日額そ 他必要 事項を記載す こと
様式第 別紙
退職事由
退職事由 所定給付日数・給付制限 無 影響を え 場合 あ 適正 記入してく さい 企業長
記載欄
退職者 記載欄
退 職 事 由
定年又 任期満了 よ も
□ 定年 よ 退職 定年 歳
□ 任期満了 よ 退職
企業長 働 け等 よ も
□ 懲戒免職等処分
□ 地 方 公務 員 法 第 「8 条 第 項 第 号 若し く 第 号 規 定 よ 免 職 又 こ 準 処分
□ 地 方 公務 員 法 第 「8 条 第 項 第 号 若し く 第 号 規 定 よ 免 職 又 こ 準 処分
□ 地方公務員法第「8条第 項 規定 よ 失職 法第16条第 号 該当す 場合
限 又 こ 準 退職
□ 地方公務員法第「8条第 項 規定 よ 失職 法第16条第 号 該当す 場合
を除く 又 こ 準 退職
□ 退職勧奨
□ 公務上 傷病 よ も
□ 職員 個人的 事情 起因す も
□ 職務 耐え い体調不良 け 等 あつたため
□ 妊娠 出産 育児等を行う必要 あつたため
□ 家庭 事情 急変 父母 扶養 親族 介護等 あつたため
□ 配偶者等と 別居生活 続困難と つたため
□ 転居 よ 通勤困難と つたため
新住所
□ そ 他
具体的
□ ５ そ 他 ～ い も該当し い場合
具体的事情記載欄 企業長用
様式第 第 条関係 第 面
阪神水道企業団職員 失業者 退職手当受給資格証
年 月 日交付 受給資格証番号
給資格者
氏 名 性別 男・女 年齢 満 歳
住 所 又 居 所
退 職 年 月 日 年 月 日 退職事由
求 職 申込 年月 日 年 月 日 勤 続 期 間 受 給 期 間 満 了
年 月 日
年 月 日 年 月
延 長 後 受 給 期 間 満了 年月 日
年 月 日
延長 理由
待 期 日 数 日 所 定 給 付 日 数 日
待期満了年月日 年 月 日 最 初 失 業 認 定 日 年 月 日
失 業 認 定 日 毎月 日 基 本 手 当 日 額 円
公共職業訓練等
受 講 開 始 年 月 日
技能習得手当
受講手当 日額 円 月 日 支給 開始
受講終了予定 年 月 日
通所手当 月額 円 月 支給 開始
寄 宿 手 当 月額 円 月 日 支給 開始
発行者
神戸市東灘区西岡本 丁目「0番 号
阪神水道企業団 企業長 印
第 面
処 理 状 況 年 月 日
失業認定日数又 基本手当支給日数
支給金額 摘 要 扱者印
第 面
注意事項
こ 証 失業 認定を受け 基本手当 相当す 退職手当 支給を受け ため 必要 も あ 第 面 記載さ てい 受給期間満了年月日ま 大切 保管す こと
こ 証を滅失し 又 損傷したと 直ち 企業長 申し出て再交付を受け こと こ 証 交付を受けたと 速や 管轄公共職業安定所 出頭し こ 証を関係書類 添えて提出して求職 申込 をす こと
待期日数 満了したと 最初 失業認定日 管轄公共職業安定所 出頭して待期日数 間 け 失業 認定を受け こと
５ 定め た日時 出頭し いと 失業者 退職手当を受け こと く こと あ
基本手当 相当す 退職手当 支給を受けようとす 期間中 自己 労働 よつて収入を得 たと そ 旨を必 企業長 届け出 こと
７ 偽 そ 他不正行為 届出をし い場合を含 よつて基本手当 相当す 退職手当 支給を受け 又 受けようとしたと 以後 基本手当 相当す 退職手当 支給を受け こと く ほ そ 返還と一定 金額 納付を命 又 法 よ 処罰を 受け こと あ
８ 氏名又 住所若しく 居所を変更したと 直ち 届書を提出す こと
第 面 記載さ てい 所定給付日数 受給期間満了年月日ま 間 基本手当 相当す 退職手当 支給を受け こと 最大限 日数 あ
様式第 第 条関係
受給資格者
氏 名
変 更 届 住 所
受 給 資 格 証 番 号 新 氏 名
氏 名
フリ ガナ
新 旧
住 所 新 旧
生 年 月 日 年 月 日 変 更 年 月 日 年 月 日
失業者 退職手当金支給 扱規程第 条第 項 規定 よ 上記 と 届けます 年 月 日
高年齢・特例 受給資格者 氏 名 ㊞ 阪神水道企業団 企業長 様
受給資格証番号 電話番号
備考
※口座名義変更確認欄
注意事項
氏名を変更したと 標題中 住所 文字を抹消す こと こ 場合 住所欄 記載し いこと
住所又 居所を変更したと 標題中 氏名 文字を抹消す こと こ 場合 氏名欄 記載し いこと
・ 欄 高年齢・特例 受給資格者氏名 欄 ついて 記名押印又 署名 い よ 記載す こと
こ 届書 変更 事実を証明す こと 官公署 発行した書類 例え 住 民票 を添え こと
５ ※印蘭 記載し いこと
様式第 第７条関係
受 給 期 間 延 長 申 請 書
申 請 者
氏 名 性 別 男・女
受給資格 証 番 号 住 所 又
居 所
退職年月日 年 月 日
職業 就く こと
い理由
理由 疾病又 負 傷 場合
傷病 名称 診療担当者
職業 つく こと
い期間
年 月 日 年 月 日ま
失業者 退職手当金支給 扱規程第７条第 項 規定 よ 上記 と 申請します 年 月 日
阪神水道企業団 企業長 様
申請者 氏 名 ㊞
※ 処理欄 延長期間 年 月 日 年 月 日ま
注意事項
こ 申請 受給資格者証を添えて提出す こと
欄 職業 就くこと い期間 と 欄 理由 よ 職業 就くこと い期間 こと そ 期間 年を超え と 最大限 年間ま 認め も あ
※印欄 記載し いこと
様式第 第 7 条関係
受 給 期 間 延 長 通 知 書
申 請 者 氏 名
受 給 資 格 証 番 号
申 請 受 理 年 月 日 年 月 日
受 給 期 間 延 長 理 由
延 長 後
受 給 期 間 満 了 年 月 日
年 月 日
失業者 退職手当金支給 扱規程第７条第 項 規定 よ 上記 と 受給期間を延 長す
年 月 日
神戸市東灘区西岡本 丁目「0番 号 阪神水道企業団
企業長 印
注意事項
こ 通知書 基本手当 相当す 退職手当を受け ため 必要 も あ 大 切 保管す こと
受給期間延長申請書 記載内容 重大 変更 あつたと 。例え 職業 就くこと い理由や期間 変更 あつたと ) 速や そ 旨を申し出 ととも こ 通 知書を提出す こと
職業 就くこと い理由 や と 速や そ 旨を届け出 ととも 受給資格証 添えてこ 通知書を提出す こと
様式第 第10条関係 表面
失 業 認 定 申 告 書
該当 とこ へ○印を付け 必要 事柄を記載してく さい
失業 認定を 受けようとす
期間中 就職 就労 内職又 手伝 いをしました
イ した 就 職 又 就 労 を し た日 ○印 内職又 手 伝 い を し た 日
× 印 を 右 カ レ ン ダ ー 記 入 し て く さい
ロ し い
月
1 「 」 4 5 6 7
月
1 「 」 4 5 6 7 8 9 10 11 1「 1」 14 8 9 10 11 1「 1」 14 15 16 17 18 19 「0 「1 15 16 17 18 19 「0 「1
「「 「」 「4 「5 「6 「7 「8 「「 「」 「4 「5 「6 「7 「8
「9 」0 」1 「9 」0 」1
内職又 手伝いをして収入を得た 人 収入 あつた日 収入額 そ 額 何日分 収入 を記入し てく さい
収入 あつた日 月 日 収入額 円 何日分 収入 日分
収入 あつた日 月 日 収入額 円 何日分 収入 日分
収入 あつた日 月 日 収入額 円 何日分 収入 日分
失業 認定を受けようとす 期間中 引 続いて就職先を探しました
イ 探した
求職活動を よう 方法 行いました
求職活動 方法 活動日 利用した機関 名称 求職活動 内容
。ｲ)公共職業安定所 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾛ)職業紹介事業者 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾊ)派遣元事業主 よ 派 遣就業相談等
。ﾆ)公的機関等 よ 職業 相談 職業紹介等
求職活動以外 事業所 求人 応募したこと あ 場合 欄 記載してく さい
事業所名 部署 応募日 応募方法 職種 応募 動機 応募 結果
。ｲ)知人 紹介
。ﾛ)新聞広告
。ﾊ)就職情報
。ﾆ)インターネット
。ﾎ)そ 他
。ｲ)知人 紹介
。ﾛ)新聞広告
。ﾊ)就職情報
。ﾆ)インターネット
。ﾎ)そ 他
ロ 探さ つた
そ 理由を具体的 記載してく さい
公共職業安定 所 自分 適し た 事 紹介さ
す 応
ます
イ 応
ロ 応 い 応 い理由 何 す ・
。ｲ)病気やけ 健康上 理由
。ﾛ)個人的又 家庭的事情 ため 例え 結婚準備 妊娠 育児 家事 都合 た め
。ﾊ)就職をしたため又 就職予定 あ ため
。ﾆ)自営業を開始したため又 自営業開始 予定 あ ため
。ﾎ)そ 他
就職若しく 自営 業を開始した人又
そ 予定 あ 人 記入してく さい
イ 就職
公共職業安定所紹介 就職先事業所
地方公共団体又 職業紹介事 業者紹介
自己就職
月 日よ 就職 予定 ロ 自営
月 日よ 自営業開始 予定
失業者 退職手当金支給 扱規程第10条第 項 規定 よ 上記 と 申告します 年 月 日
阪神水道企業団 企業長 様 受給資格証番号
受給資格者 氏 名 ㊞
認定日時
月 日 時 時ま
裏面
※公共職業安定所記載欄
上記 者 記 期間失業していたことを証明します
求職 日 日間 待期日数
年 月 日
年 月 日 ま 日間 請求日数
年 月 日
公共職業安定所長 印
注意事項
こ 申告書 失業 認定を受け と 必 本人 提出す こと
申告 正しくす こと 申告し け い事柄を申告し た 偽 記載をして提出した場合 以後 基本手当 相当す 退職手当を受け こと く く 不正 受給した金額 返還 と更 そ 加えて一定 金額 納付を命 また詐欺罪として処罰さ こと あ
欄及び 欄 失業 認定を受けようとす 期間 と 前回 失業 認定日 回 認定日 こ 申告 書を提出す 日 前日ま 期間をいう た し 回 認定日 求職申込 後初めて 認定日 あ 場合 求職申込 日 回 認定日 前日ま 期間をいう
欄 就職又 就労 と 事業主 雇用さ た場合 自営業を営 場合 会社 役員 嘱 つた場 合 よそ職業として認め も 就いた場合又 自営業を開始す ため 準備やボランテ ア活動をし た場合 あつて 原則として 日 労働時間 時間以上 も 時間未満 あつても 雇用保険 被保 険者と 場合や 自営業を営 等 ため公共職業安定所 職業を紹介してもす 応 い場合 就職 又 就労と ます をいうも あ 賃金等 報酬 くても就職又 就労したこと も あ
無償 ボランテ ア活動 記５ 該当す も を除く
５ 欄及び 欄 内職又 手伝い と 雇用保険法第19条 自己 労働 よつて収入を得た場合 こと をいい 事 あつてもそ よつて収入を得た場合 す わち事業主 雇用さ た場合 自営業を営
場合 他人 事 手助けをして収入を得た場合 あ た 働いた場合又 ボランテ ア活動をした場合 原則として 日 労働時間 時間未満 雇用保険法 被保険者と 場合を除 ます あつて 就 職 又 就労 と いえ い程度 も 日 労働時間 時間以上 あつても 日当た 収入額 賃 金日額 最低額未満 場合 こ 含ま こと あ ます をいうも あ
欄 イ ○印を付けた人 欄 表 必要 事柄を具体的 記載す こと
７ 欄 欄 求職活動以外 事業所 求人 応募したこと あ 場合 応募した事業所名等 を記載す こと 事業所名 部署 欄 事業所名及び部署名 ほ そ 部署 電話番号をあわ て 記載す こと
また 応募方法 欄 書類 郵 直接 訪問 求人 応募した方法を具体的 記載す こと
８ 欄 ロ 。ﾎ)そ 他 ○印を付けた人 公共職業安定所 職業を紹介してもす 応 い理由を 中 具体的 記載す こと
８ ※印欄 記載し いこと
様式第５ 第11条関係 表面
公 共 職 業 訓 練 等 受 講 届
受給資格者 関す 事項
氏 名 受 給 資 格 証 番 号
住 所 又 居 所
公共職業訓練 等 関 す 事 項
種類
1 公 共 職 業 訓練
「 雇 用 保 険 法 第 6」 条 第 1 項第 」 号 講 習 及び訓練
」 障 害 者 雇 用 進 等 関 す 法 律 第 1」 条 適応訓練
4 高 年 齢 者 等 雇 用 安 定 等 関 す 法 律 第 「5 条第 1 項
計 準 拠 し た
項 第 」 号 掲
訓練
5 雇 用 保 険 法第 6 条 第 5 号 規 定 す 船 員 職 業 能 力 開 発 及 び 向 上 資 す 訓 練 又 講 習 と し て 厚 生 労 働 大 臣 定 め
も
職種 期 間 昼 夜 間 別 昼間・夜間
受 講 開 始 年 月 日 年 月 日 終 了 予 定 年 月 日 年 月 日 こ 欄 記載事実 誤 いことを証明す
年 月 日
公共職業訓練等 施設 長 職 氏 名 印
寄宿 関す 事項
寄宿 事実 ・無 寄宿開始年月日 年 月 日 寄宿前 住所
又 居所
家族状況
氏 名
受 給 資 格 者 と 続 柄
年 齢 職 業 居・別居 別
別 居してい 者 住 所又 居所
歳 ・無 居・別居 歳 ・無 居・別居 歳 ・無 居・別居 歳 ・無 居・別居 歳 ・無 居・別居 公共職 業訓練等 受
講 を 指 示 し た 公共職業 安定所名
失業者 退職手当金支給 扱規程第11条第 項 規定 よ 上記 と 届けます 年 月 日
受給資格者 氏 名 ㊞
阪神水道企業団 企業長 様
※処理欄
基本手当 寄宿手当 証明認定
裏面
注意事項
こ 届書 受給資格証を添え こと
こ 届書 記載さ た事項 変更 あつたと 速や 企業長 届け出 こと こ 場合 いて 所要 証明を添え こと
記載上 注意
イ 欄 事項 ついて 市 村長 証明を添え ことを命 こと あ ロ ※印欄 記載し いこと
様式第 第11条関係
公 共 職 業 訓 練 等 通 所 届
路
通 所 方 法 別
区 間
距 離
。概算)
乗 車 券 等 種類
左 欄 乗 車 券等 額
備考
住居 。 経由) ま ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
。 経由) ま ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
。 経由) ま ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
。 経由) ま ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
５ 。 経由) ま ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
。 経由) ま ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
計 ｷﾛﾒｰﾄﾙ 円
届出理由
新 規 住所又 居所 変更 通路経路 変更 通所方法 変更 ５ 運賃等 負担額 変更
上記事実 発生年月日 年 月 日 上記 記載事実 誤 いことを証明す
年 月 日
公共職業訓練等 施設 長 職 氏 名 印
失業者 退職手当金支給 扱規程第11条第 項 規定 よ 上記 と 届けます 年 月 日
阪神水道企業団 企業長 様
受給資格証番号。 )
受給資格者
住 所
氏 名 ㊞
※処理欄
該 当 イ
交通機関 等利用
ロ
自転車等 利用
。ｲ)
。ﾛ)
通所不便 者
。ｲ)以外 者 非 該 当 理 由
通 所 手 当 月 額 円 決 定 年 月 日 年 月 日
注意事項
こ 届書 通常行つてい 通所 実情 を記載し 例外的 方法等 記載し いこと 欄 通所 路 従い 歩 自転車 ○○線等 別を記載す こと
欄 1 月定期券 回数券 優待乗車券等 別を記載す こと
欄 欄 乗車券等を使用して 月間通所す 場合 要す 運賃等 額を記載す こと 定期券 よ い場合 通所「1回分 運賃等 額を記載す こと
５ 欄 定期券 よ い場合 そ 理由 回数券 よ 場合 そ 片道及び月間 使用枚 数 往路と帰路と異 場合 そ 旨及び理由等を記載す こと
欄 そ 届書を提出す 主 理由 該当す も 番号を○ 囲 こと ７ ※印欄 記載し いこと
様式第 第1「条関係 表面
公共職業訓練等受講証明書
必 第 面 注意書 をよく読 記入してく さい
支給番号 未支給区分 未支給 空欄 未支給以外
待 期 満 了 年 月 日 年 月 日
支給期間 初日 年 月 日 末日 年 月 日
認定日数 受 講日数 通所日数 寄宿日数
内職 労働日数 収入額 円 就業手当支給日数
受講 者氏 名 証 明 対 象 期 間 年 月
訓 練 受 講 職 種
右 カレンダー 該当す 印を付けてく さい
公共職業訓練等 行わ つた日 日・ 日等 ＝印 公共職業訓練等を受け つた日 うち
イ 疾病又 負傷 よ 場合 ○印
ロ イ以外 や を得 い理由 あ 場合 △印
ハ や を得 い理由 い場合 ×印
1 「 」 4 5 6 7 8 9 10 11 1「 1」 14 15 16 17 18 19 「0 「1
「「 「」 「4 「5 「6 「7 「8
「9 」0 」1 ５ 特 記 事 項
上記 記載事実 誤 いことを証明す 年 月 日
公共職業訓練等 施設 長 職 氏 名 印
期間中 就職 就労 内職又 手伝いをしました イ した ロ し い ７ 期間中 内職又 手伝いをして収入を得ました イ 得た ロ 得 い
８ 寄 宿 無 ・無
上記 と 申告します
また こ 証明書 提出を上記公共職業訓練等 施設 長 委任します 年 月 日
受講者氏名 ㊞
支給番号
阪神水道企業団 企業長 様
※ 連 絡 事 項
備考
裏面 注意事項
公共職業訓練等を受け つた日 あ 場合 具体的事情そ 他必要 事項を５欄 記載 す こと
申告 正しくす こと 申告し け い事柄を申告し つた 偽 記載をし
て提出した場合 以後 失業者 退職手当を受け こと く く 不
正 受給した金額 返還と更 そ 加えて一定 金額 納付を命 また 詐欺罪とし て刑罰 処 こと あ
欄及び７欄 該当す 記号を○ 囲 こと 欄又 ７欄 いてイを○ 囲 者 そ 内容を失業認定申告書 よ 申告す こと
欄及び７欄 期間 公共職業訓練等受講開始前及び受講終了後 期間を除くも あ こと
５ 欄 就職 又 就労 と 事業主 雇用さ た場合 自営業を営 場合 嘱 つた場合 よそ職業として認め も 就いた場合若しく 自営業を開始す ため 準備やボランテ ア活動をした場合 あつて 日 労働時間 時間以上 も 時間未満 あつても雇用保険 被保険者と 場合 就職又 就労と ます 又 日雇労 働者として臨時 労働した 会社 役員 つた した場合等をいうも あ こと
賃金 報酬 くても就職又 就労したこと も あ こと
欄及び７欄 内職 又 手伝い と 雇用保険法第19条 自己 労働 よつて収 入を得た場合 ことをいい 事 あつてもそ よつて収入を得た場合又 ボラン テ ア活動をした場合 あつて 他人 事 手助けをした場合 あ た 働いた場合
就職 又 就労 と いえ い程度 も をいうも あ こと 内職 又 手伝い よ 収入を得てい い場合も含 も あ こと
７ ８欄 該当す も を○ 囲 こと を○ 囲 者 あつて 別居して 寄宿してい い日 あ と そ 日及び理由を 内 記載す こと
８ ８欄 受講者氏名 ついて 記名押印又 署名 い よ 記載す こと また こ 証明書 提出を自 行う場合又 公共職業訓練等 施設 長以外 者 委任す 場合 また こ 証明書 提出を上記公共職業訓練等 施設 長 委任します を抹消す
こと
※印欄 記入し いこと
様式第７ 第1」条関係 表面
傷病手当 相当す 退職手当支給申請書
受給資格証番号
申請者 氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日
診療担当者証明
傷 病 名 称 及 び そ 程度
初診年月日 年 月 日
傷病 経過 年 月 日 治ゆ 転 中止 続中
傷 病 た め 職 業 就
く こ と つ
たと認め 期間
年 月 日 年 月 日ま
日間
上記 と 証明す 年 月 日
診療機関 所在地及び名称 電話番号
診療担当者 氏 名 ㊞
支給申請期間
一 傷病 よ 受け こと 給付
給付を受け こと 期間
年 月 日
日間 年 月 日ま
年 月 日
日間 年 月 日ま
傷病手当 相当す 退職 手当 支給を受けようと す 期間
年 月 日
日間 年 月 日ま
内職若しく 手伝いを し た日又 収 入 あつ た日 そ 額等
内職又 手伝いをした日 月 日 月 日 月 日
収入 あつた日 月 日
収入額 円 日分 収入 収入 あつた日 月 日
収入額 円 日分 収入 収入 あつた日 月 日
収入額 円 日分 収入 失業者 退職手当金支給 扱規程第1」条第 項 規定 よ 上記 と 傷病手当 相当す 退職手当 支給を申請します
年 月 日
申請者 氏 名 ㊞ 阪神水道企業団 企業長 様
※処理欄 支給期間 年 月 日 年 月 日ま 日間
裏面
注意事項
こ 申請書 企業長 受給資格証を添えて提出す こと
欄 欄 期間 うち 一 傷病 よ 受け こと 給付 ついて 次 区分 従 つて該当す も 番号。 以上 給付を受け こと 場合 そ 受け こと
全て 給付 番号)を○ 囲 こと 健康保険法 よ 傷病手当金
労働基準法 よ 休業補償又 労働者災害補償保険法 よ 休業補償給付若しく 休業給付 船員法 よ 傷病手当
地方公務員災害補償法又 国家公務員災害補償法 よ 休業補償そ 他法 よ 地方公務 員等 対して支給さ こ 相当す 給付
地方公務員等共済組合法そ 他各種 共済組合法 よ 傷病手当金 国民健康保険法 よ 傷病手当金
警察官 職務 協力援助した者 災害給付 関す 法律 よ 休業給付そ 他法 よ 公 務 遂行 協力した者 対して支給さ こ 相当す 給付
公害健康被害 補償等 関す 法律 よ 障害補償費
欄 欄 期間 うち 欄 給付を受け こと 期間を記載す こと
欄 以上 番号を○ 囲 場合 そ 給付を受け こと 期間を そ そ 番号 記載す こと
欄 欄 期間中 いて 内職若しく 手伝いをした場合又 内職若しく 手伝い よ 収入を得た場合 記載す こと 内職若しく 手伝い と 雇用保険法第19条 自己 労 働 よつて収入を得た場合 ことをいい 事 あつてもそ よつて収入を得た場合 す わち他人 事 手助けをして収入を得た場合 あ た 働いた した場合 あつて 就 職又 就労 と いえ い程度 も をいうも あ こと
５ 欄 申請者氏名 ついて 記名押印又 署名 い よ 記載す こと
※欄 記載し いこと
様式第８ 第15条 関係
注意事項
こ 証 失業 認定を受け 高年齢求職者給付金 相当す 退職手当 支給を受け ため 必 要 も あ 受給期限日ま 大切 保管す こと
こ 証を滅失し 又 損傷したと 直ち 企業長 申し出て再交付を受け こと
こ 証 交付を受けたと 速や 管轄公共職業安定所 出頭し こ 証を関係書類 添え て提出して求職 申込 をす こと
待期日数 満了したと 失業 認定日 管轄公共職業安定所 出頭して待期日数 間 け 失業 認定を受け こと
５ 偽 そ 他不正行為 届出をし い場合を含 よつて高年齢求職者給付金 相当す 退職手当 支給を受け 又 受けようとしたと 以後 高年齢求職者給付金 相当す 退職手 当 支給を受け こと く ほ そ 返還と一定 金額 納付を命 又 法 よ 処罰を受け こと あ
氏名又 住所若しく 居所を変更したと 直ち 届書を提出す こと 失業者退職手当高年齢受給資格証
年 月 日交付 受給資格証番号
高 年 齢 受 給 資 格 者
氏 名 性別 男・女 年齢 満 歳
住 所 又 居 所
退 職 事 由
求 職 年 月 日 年 月 日 受 給 期 限 日 年 月 日
待 期 満 了 年 月 日 年 月 日 基本手当 日額 円
失 業 認 定 日 年 月 日
発行者
神戸市東灘区西岡本 丁目「0番 号
阪神水道企業団 企業長 印
年 月 日 支 給 日 数 支 給 金 額 摘 要 扱者印
様式第 第15条 関係 表面
高 年 齢 受 給 資 格 者 失 業 認 定 申 告 書
該当 とこ へ○印を付け 必要 事柄を記載してく さい 失業 認定を
受けようとす 期間中 就職又 就労 をしました
イ した
就職又 就労した人 した月日を記載してく さい
ロ し い
失業 認定を受けようとす 期間中 引 続いて就職先を探しました
イ 探した
求職活動を よう 方法 行いました
求職活動 方法 活動日 利用した機関 名称 求職活動 内容
。ｲ)公共職業安定所 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾛ)職業紹介事業者 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾊ)派遣元事業主 よ 派 遣就業相談等
。ﾆ)公的機関等 よ 職業 相談 職業紹介等
求職活動以外 事業所 求人 応募したこと あ 場合 欄 記載してく さい
事業所名 部署 応募日 応募方法 職種 応募 動機 応募 結果
。ｲ)知人 紹介
。ﾛ)新聞広告
。ﾊ)就職情報
。ﾆ)インターネット
。ﾎ)そ 他
。ｲ)知人 紹介
。ﾛ)新聞広告
。ﾊ)就職情報
。ﾆ)インターネット
。ﾎ)そ 他
ロ 探さ つた
そ 理由を具体的 記載してく さい
公共職業安定 所 自分 適し た 事 紹介さ
す 応
ます
イ 応
ロ 応 い 応 い理由 何 す
。ｲ)病気やけ 健康上 理由
。ﾛ)個人的又 家庭的事情 ため 例え 結婚準備 妊娠 育児 家事 都合 た め
。ﾊ)就職をしたため又 就職予定 あ ため
。ﾆ)自営業を開始したため又 自営業開始 予定 あ ため
。ﾎ)そ 他
就職若しく 自営 業を開始した人又
そ 予定 あ 人 記入してく さい
イ 就職
公共職業安定所紹介 就職先事業所
地方公共団体又 職業紹介事 業者紹介
自己就職
月 日よ 就職 予定 ロ 自営
月 日よ 自営業開始 予定
失業者 退職手当金支給 扱規程第 17 条第 1 項 いて準用す 第 10 条第 項 規定 よ 上記 と 申告します 年 月 日
阪神水道企業団 企業長 様 高年齢受給資格証番号
高年齢受給資格者氏名 ㊞
※公共職業安定所記載欄
上記 者 記 期間失業していたことを証明します
求職 日 日間 待期日数
年 月 日
公共職業安定所長 印
認定日時
月 日 時 時ま
裏面 注意事項
こ 申告書 失業 認定を受け と 必 本人 提出す こと
申告 正しくす こと 申告し け い事柄を申告し つた 偽 記載をし て提出した場合 以後 高年齢求職者給付金 相当す 退職手当を受け こと く
く 不正 受給した金額 返還と更 そ 加えて一定 金額 納付を命 また詐欺罪として処罰さ こと あ
失業 認定を受けようとす 期間 と 前回 安定所 出頭した日 認定日 こ 申 告書を提出す 日 ま 期間をいう
欄 就職又 就労 と 事業主 雇用さ た場合 自営業を営 場合 会社 役員 嘱 つた場合 よそ職業として認め も 就いた場合又 自営業を開始す た め 準備やボランテ ア活動をした場合 あつて 原則として 日 労働時間 時間以 上 も 時間未満 あつても 雇用保険 被保険者と 場合や 自営業を営 等 ため 公共職業安定所 職業を紹介してもす 応 い場合 就職又 就労と ます を いうも あ 賃金等 報酬 くても就職又 就労したこと も あ ５ 欄 イ ○印を付けた人 欄 表 必要 事柄を具体的 記載す こと
欄 欄 求職活動以外 事業所 求人 応募したこと あ 場合 応 募した事業所名等を記載す こと 事業所名 部署 欄 事業所名及び部署名 ほ そ 部署 電話番号をあわ て記載す こと また 応募方法 欄 書類 郵 直 接 訪問 求人 応募した方法を具体的 記載す こと
７ 欄 ロ 。ﾎ)そ 他 ○印を付けた人 安定所 職業を紹介してもす 応 い 理由を 中 具体的 記載す こと
８ ※印欄 記載し いこと
様式第10 第16条関係
注意事項
こ 証 失業 認定を受け 特例一時金 相当す 退職手当 支給を受け ため 必要 も あ 受給期限日ま 大切 保管す こと
こ 証を滅失し 又 損傷したと 直ち 企業長 申し出て再交付を受け こと
こ 証 交付を受けたと 速や 管轄公共職業安定所 出頭し こ 証を関係書類 添え て提出して求職 申込 をす こと
待期日数 満了したと 失業 認定日 管轄公共職業安定所 出頭して待期日数 間 け 失業 認定を受け こと
５ 偽 そ 他不正行為 届出をし い場合を含 よつて特例一時金 相当す 退職手当 支給を受け 又 受けようとしたと 以後 特例一時金 相当す 退職手当 支給を受け こと く ほ そ 返還と一定 金額 納付を命 又 法 よ 処罰を受け こと あ
氏名又 住所若しく 居所を変更したと 直ち 届書を提出す こと 失業者退職手当特例受給資格証
年 月 日交付 受給資格証番号
特 例 受 給 資 格 者
氏 名 性別 男・女 年齢 満 歳
住 所 又 居 所
退 職 事 由
求 職 年 月 日 年 月 日 受 給 期 限 日 年 月 日
待 期 満 了 年 月 日 年 月 日 基本手当 日額 円
失 業 認 定 日 年 月 日
発行者
神戸市東灘区西岡本 丁目「0番 号
阪神水道企業団 企業長 印
年 月 日 支 給 日 数 支 給 金 額 摘 要 扱者印
様式第11 第16条関係 表面
特 例 受 給 資 格 者 失 業 認 定 申 告 書
該当 とこ へ○印を付け 必要 事柄を記載してく さい
失業 認定を 受けようとす
期間中 就職又 就労 をしました
イ した
就職又 就労した人 した月日を記載してく さい
ロ し い
失 業 認 定 を 受 け よ う と す 期間中 就 職 先 を 探 し ま した
イ 探した
よう 方法 探しました
。ｲ)公共職業安定所 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾛ)職業紹介事業者 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾊ)派遣元事業主 よ 派遣就業相談等
。ﾆ)公的機関等 よ 職業相談 職業紹介等
。ﾎ)知人 紹介
。 )新聞広告
。ﾄ)就職情報
。ﾁ)インターネット
。ﾘ)そ 他
ロ 探さ つた そ 理由を具体的 記載してく さい
公共職業安 定 所 自 分
適 し た 事 紹 介 さ
す 応
ます
イ 応
応 い理由 何 す
ロ 応 い 。ｲ)病気やけ 健康上 理由
。ﾛ)個人的又 家庭的事情 ため 例え 結婚準備 妊娠 育児 家事 都合 ため
。ﾊ)就職をしたため又 就職予定 あ ため
。ﾆ)自営業を開始したため又 自営業開始 予定 あ ため
。ﾎ)そ 他
就 職 若 し く 自 営 業 を 開 始 し た 人 又 そ
予 定 あ 人 記 入 し て く さい
イ 就職
公共職業安定所紹介 就職先事業所
地方公共団体又 職業紹介事業者紹介 自己就職
月 日よ 就職 予定 ロ 自営
月 日よ 自営業開始 予定
失 業 者 退職 手 当 金支 給 扱 規 程第17条 第 項 いて 準 用 す 第10 条 第 項 規定 よ 上 記 と 申 告し ま す
年 月 日
阪神水道企業団 企業長 様 特例受給資格証番号
特例受給資格者氏名 ㊞
※公共職業安定所記載欄
上記 者 記 期間失業していたことを証明します
求職 日 日間 待期日数
年 月 日
公共職業安定所長 印
認定日時
月 日 時 時ま
裏面 注意事項
こ 申告書 失業 認定を受け と 必 本人 提出す こと
申告 正しくす こと 申告し け い事柄を申告し つた 偽 記載をし て提出した場合 以後 特例一時金 相当す 退職手当を受け こと く
く 不正 受給した金額 返還と更 そ 加えて一定 金額 納付を命 また 詐欺罪として処罰さ こと あ
失業 認定を受けようとす 期間 と 前回 安定所 出頭した日 認定日 こ 申 告書を提出す 日 ま 期間をいう
欄 就職又 就労 と 事業主 雇用さ た場合 自営業を営 場合 会社 役員 嘱 つた場合 よそ職業として認め も 就いた場合又 自営業を開始す た め 準備やボランテ ア活動をした場合 あつて 原則として 日 労働時間 時間以 上 も 時間未満 あつても 雇用保険 被保険者と 場合や 自営業を営 等 ため 公共職業安定所 職業を紹介してもす 応 い場合 就職又 就労と ます を いうも あ 賃金等 報酬 くても就職又 就労したこと も あ ５ 欄 ロ 。ﾎ)そ 他 ○印を付けた人 安定所 職業を紹介してもす 応 い
理由を 中 具体的 記載す こと
※印欄 記載し いこと
様式第11 第18条関係
就業手当 相当す 職手当支給申請書
申 請 者 氏 名 住 所
〒
電
就 職 先
事 業 所
記 場
合 記載
名 称 事業所番号
所 在 地
〒
電
職 業 就 い 日 等 い 記 載 し く
い 記載 当
裏 面 注 意 書 を く
読 く い
一 雇用契約 期間 日以 あ 場合
イ 週間 所定労働時間 時間 分 ロ 雇用年月日 年 月 日 ハ 雇用期間
。ｲ) 定 し
。ﾛ) 定 あ 年 月 日 年 月
ニ 支給対象期間中 就業日数 合計 日 以外 就業
イ 就 業 先 事 業 所 等 ロ 就業期間 ハ 就業日数 ニ 就業 容
電 日
電 日
電 日
電 日
合計 日
記 及び 記載事実 誤 い を証明す
年 月 日
事業主 氏 名 印
法人 名称及び代表者氏名
記 及び 事業所 事業主 給資格 係 離職前 事業主 関連事業主
を含 あ 否
イ 離職前事業主 あ ロ 離職前事業主 い 申請 係 就業 い 安定所へ 求職 申込 日前 雇用 予約 あ
否
イ 雇用 予約 あ ロ 雇用 予約 い
申請 係 就業 い 離職理由 給付制限期間中 最初 月 あ
場合 安定所 地方公共団体又 職業紹 事業者 紹 を 否 イ 紹 を
ロ 紹 を い い
職業紹 事業者 名称 電
失業者 職手当金支給 扱規程第18条第 項 規定 記 就業手当 相当す 職手当 支給を申請し す
年 月 日
申請者 氏 名 ㊞
阪神水道企業団 企業長 様
次 回 申 請 日
※ 処 理 欄
支 給 金 額
備 考 月 日 支 給 決 定 年 月 日 年 月 日
裏面 注意事項
申請書 原則 し 失業 認定を う す 期間 前回 失業 認定日 回 認定日 前日 期間 認定対象期間＝支給対象期間 就業手当 相当す 職手当等 中 職業 就い 就 業し 場合 注 失業 認定を 日 認定日＝確認日 就業手当 相当す 職手当等 失 業認定申告書 一緒 給資格証を添え 提出す
し 就職し 被保険者資格を 得し 場合 就職以後失業 認定を 必要 い方 い 後 支給申請を支給対象期間 行う し 場合 確認日 次 確認日 前日 間 代理人又 郵 申請し 差し支え い 場合 次回申請日 欄を確認
日 支給申請を行う し 代理人 申請 場合 委任状 必要
注 就業手当 相当す 職手当 支給対象 職業 就い 就業し 場合 失業認定申告 書裏面注意書 記載し 就職又 就労 当し 安定し 職業 ※ 以外 就業し 場合をいう
※ いう 安定し 職業 就い 年を超え 引 続 雇用 確実
あ 認 職業 就 又 事業 事業 給資格者 自立す 企業
長 認 限 を開始し をいう
申請 正しくす 偽 記載をし 提出し 場合 以後 失業者 職手当を
く く 正 給し 金額 返還 更 加え 一定 金額 納付を命
詐欺罪 し 処罰 あ
就職先 事業所 欄 一 雇用契約 期間 日以 あ 場合 注 当す
場合 記入す 記載 容を証明す 書類 雇用契約書 雇入通知書等 写しを添付す
注 一 雇用契約 期間 日以 あ 場合 記 注意書 掲 就業 あ 日
以 期間 い 雇用契約を締結し 就業す 全 場合をいう
事業主 就職し 被保険者資格を 得し 場合 就職以後失業 認定 必要 い方 あ 郵 又 代理人 申請 認 場合 い 及び 欄 記載 容 証明を行う 場合 事業主 偽 証明をし 場合 正 給し 者 連帯し 正 給し 金額 返還
更 加え 一定 金額 納付を命 詐欺罪 し 刑罰 処 あ
欄 欄 当す 就業以外 全 就業 い 以 要領 記入す
イ 就業先 事業所等 欄 就業先 事業所等 自宅 あ 自宅 記載 自営準備活動を行 場合 特定 い 記載 要 電 番号 自宅 場合 記載 要 を記入す
ロ 就業期間 欄 就業し 日 い イ 就業先 事業所等 全 記入す 記 入例 月1「日 月15日 を雇用契約期間 し 就業し 場合 /1「～ /15 記入 月 日 月 日 月10日 日 就業し 場合 / / /10 記入
ハ 就業日数 欄 イ 就業先 事業所等 就業し 日数 合計を記入し 合計 欄 支給対象期間中 就業日数 合計を記入す
ニ 就業 容 欄 就業 具体的 容を簡潔 記入す
申請書 就業し を証明す 給 明細書 資料 写しを添付す 及び 欄 雇用契約を締結し 就業す 場合 当す を○ 囲
場合 欄 関連事業主 あ 就業し 事業所 一定 資本 状況 見 離職前 事 業主 密接 関係 あ 出資等 割合 50％を超え あ 他 事業主 をいう
欄 離職理由 給付制限を い 場合 期間中 最初 月間 い 当す
を○ 囲 場合 申請 係 就業 い 職業紹 事業者 紹 を 就業し あ 職業紹 事業者 名称 電 番号を記入す
地方公共団体 職業安定法 規定 基 職業紹 事業を行う地方公共団体 をいい 職業紹 事業者 厚生労働大臣 認可を 又 厚生労働大臣 届出をし 職業紹 事業を行う
者 をいう
※印欄 記載し い
様式第1「 第18条関係 表面
再就職手当 相当す 退職手当支給申請書
申 請 者 氏名 住所
〒
。電話 )
就 職 先 事 業 所
。開始した事業)
名 称 事業所番号
所 在 地
。電話 )
事 業 種 類
事業主証明
雇 入 年 月 日
。事業開始年月日)
年 月 日 採 用 内 定 年 月 日 年 月 日
職 種 週間 所定労働時間 時間 分
賃 金 月 額 万 千円
雇 用 期 間
イ 定め し
ロ 定めあ 年 月 日ま
年 月
契約更新条項 イ ロ 無 年を超えて雇用す 見込 イ ロ 無 上記 記載事実 誤 いことを証明す
年 月 日
事業主 氏 名 印
。法人 と 名称及び代表者氏名) 雇入年月日又 事業開始
年月日前 年間 け 就業 ついて 再就職手当 相当す 退職手当又 常用就職支度手当
相当す 退職手当 受給 無
ア 再就職手当 相当す 退職手当又 常用就職支度手当 相当 す 退職手当を受給したこと あ
イ 再就職手当 相当す 退職手当又 常用就職支度手当 相当 す 退職手当 い も受給したこと い
失業者 退職金支給 扱規程第18条第 項 規定 よ 上記 と 再就職手当 相当す 退職手 当 支給を申請します
年 月 日
申請者 氏 名 ㊞
阪神水道企業団 企業長 様
※処理欄
所定給付日数 日
備
考
支給残日数 日
支給金額 円
支給決定年月日 年 月 日
裏面
注意事項
こ 申請書 欄 記載した雇入年月日又 事業開始年月日 翌日 起算して 月以内 企 業長 提出す こと
こ 申請書 受給資格証を添え こと
雇用さ た受給資格者 あつて ま 欄 記入し 事業を開始した受給資格者 あつ
て ま 及び 欄 記載す こと
申請 正しくす こと 偽 記載をして提出した場合 以後 失業者 退職手当を受け こ と く く 不正 受給した金額 返還と更 そ 加えて一定 金額 納付を 命 また詐欺罪として処罰さ こと あ
５ 欄 該当す 記号を○ 囲 こと また ロ 定めあ を○ 囲 場合 そ 雇用 期間を具体的 記載す ととも 契約更新条項 無及び 年を超えて雇用す 見込 無 つ いて該当す も 記号をそ ○ 囲 こと
欄 該当す 記号を○ 囲 こと
７ 事業主 欄 証明を行うととも 速や 雇用保険被保険者資格 得届 提出を行うこと ８ 事業主 偽 証明をした場合 不正 受給した者と連帯して 不正 受給した金額 返還と
更 そ 加えて一定 金額 納付を命 また詐欺罪として処罰さ こと あ
※印欄 記載し いこと
様式第1「 第18条関係 表面
就業 進定着手当 相当す 退職手当支給申請書
氏 名 受給資格証番号
住 所
〒
就職先 事業所
名 称 事 業 所 番 号
所 在 地
〒
。電話番号 )
５ 週間 所定労働時間 時間 分
求人申込 時等 明 示した賃金額 月額
万 千円
７ 雇用期間中 賃金支払状況
賃金支払対象期間
基 礎 日数
賃金額
備考 計
月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 日 就職年月日～ 月 日 日 ８ 上記 記載事実 誤 いことを証明す
年 月 日
事業主 氏 名 印
。法人 と 名称及び代表者氏名)
失業者 退職手当金支給 扱規程第18条第 項 規定 よ 上記 と 就業 進定着手当 相当す 退職手当 支給を申請します
年 月 日
申請者 氏 名 ㊞
阪神水道企業団 企業長 様
備考
裏面
注意事項
こ 申請書 再就職手当 相当す 退職手当 受給 係 就職日 起算して 月 至 つた日 翌日 起算して 月以内 原則として 企業長 提出す こと
こ 申請書 受給資格証を添え こと
申請者 あつて 欄 欄ま 及び 欄 当該申請者を雇用した事業主 あつて 欄 ８欄ま をそ 記載す こと た し 欄 欄ま 再就職手当 相当す 退職手当 支給申請時 変更 い場合 記載を省略す こと
申請 正しくす こと 偽 記載をして提出した場合 以後 失業等給付を受け こ
と く く 不正 受給した金額 返還と更 そ 加えて一定 金額
納付を命 また 詐欺罪として刑罰 処 こと あ ５ 申請書 記載 ついて
申請者 記載事項
欄 申請者氏名 ついて 記名押印又 署名 い よ 記載す こと 事業主 記載事項
ア ５欄 再就職手当 相当す 退職手当 受給 係 就職日 月 至つた時点 け 1週間 所定労働時間を記載す こと
イ 欄 事業主 求人 申込 募 等を行う際 申請者 対して明示した賃金額 月 額 を記載す こと
ウ ７欄 再就職手当 相当す 退職手当 受給 係 就職日 最初 到遉す 賃金締 切日 賃金締切日 1暦月中 回以上あ 者 ついて 各暦月 末日 最も近い賃金締切 日を 日々賃金 支払わ 者等定め た賃金締切日 い者 ついて 暦月 末日を いう 以 ま 及び各賃金締切日 翌日 次 賃金締切日ま 期間 と そ
記載す こと
エ ８欄 いて 欄 ７欄ま 記載事項 証明を行うこと
事業主 偽 証明をした場合 不正 受給した者と連携して 不正 受給した金額 返還と更 そ 加えて一定 金額 納付を命 また 詐欺罪として刑罰 処 こと あ
様式第1」 第18条関係 表面
常用就職支度手当 相当す 退職手当支給申請書
申 請 者 氏名 住所
〒
。電話 )
就 職 先 事 業 所
名 称 事業所番号
所 在 地
。電話 )
事 業 種 類
事業主証明
雇 入 年 月 日 年 月 日 採 用 内 定 年 月 日 年 月 日
職 種 1 週 間 所 定 労 働 時 間 時間 分
賃 金 月 額
万 千円
雇用 期間
イ 定め し
ロ 定めあ 年 月 日ま
。 年 月) 契約更新条項 イ ロ 無 年を超えて雇用す 見込 イ ロ 無 上記 記載事実 誤 いことを証明す
年 月 日
事業主 氏 名 印
。法人 と 名称及び代表者氏名)
雇入年月日又 事業開始 年 月 日 前 年 間 け 就 業 つ い て 再 就 職 手 当 相 当 す 退 職 手 当 又 常 用 就 職 支 度 手 当
相 当 す 退 職 手 当 受 給 無
ア 再就職手当 相当す 退職手当又 常用就職支度手当 相当 す 退職手当を受給したこと あ
イ 再就職手当 相当す 退職手当又 常用就職支度手当 相当 す 退職手当 い も受給したこと い
失業者 退職手当金支給 扱規程第18条第 項 規定 よ 上記 と 常用就職支度手当 相当 す 退職手当 支給を申請します
年 月 日
申請者 氏 名 ㊞
阪神水道企業団 企業長 様
備考
※処理欄 支給金額 円 支給決定年月日 年 月 日
裏面
注意事項
こ 申請書 欄 記載した雇入年月日又 事業開始年月日 翌日 起算して1 月以内 企業長 提出す こと
こ 申請書 受給資格証 高年齢受給資格証又 特例受給資格証を添え こと 欄 該当す 記号を○ 囲 こと また ロ 定めあ を○ 囲 場合 そ 雇用期間を具体的 記載す ととも 契約更新条項 無及び 年を超えて雇用す 見込
無 ついて該当す も 記号をそ ○ 囲 こと 欄 該当す 記号を○ 囲 こと
５ ※印欄 記載し いこと
