学習・生活状況と今後の計画に関する報告書
氏名： 学籍番号：
■これまでの学習・生活状況について （単位を取得できなかった事情、自身の学習
計画、
アルバイトやサークル活動、健康状態について等）
※当てはまるものに○をしてくだ さい。複数選択可。理 由 1 授業内容が理解できないため
2 授業に興味が持てないため 3 生活習慣が乱れたため 4 体調不良のため
5 長時間のアルバイトを行ったため
6 授業よりも、部活動、サークル活動を優先したため
7 授業よりも、ボランティア、インターンシップ、NPO 活動などを優先したため 8 家庭の事情（介護、育児等）のため
9 進路変更を考えているため
10 就職、進学、資格合格を目指すため 11 留学に行ったため
12 その他
■今後の学習・生活計画について（どういった部分をどのように改善して実行するの
か）
■面談について
政治経済学部教員、事務職員との面談は
必須
です。面談希望日を記載してください。第 1 候補日時： 月 日（ ） ： ～ ： / 月 日（ ）
： ～ ：
第 2 候補日時： 月 日（ ） ： ～ ： / 月 日（ ）
： ～ ：
第 3 候補日時： 月 日（ ） ： ～ ： / 月 日（ ）
： ～ ：
※具体的な相談内容や要望（保健センターによる面談希望等）があれば、記入してください。
■その他、質問や要望があれば、自由に記入してください。
提出先： 早稲田大学政治経済学部事務所 学務 係
担当者： 上野、吉武 FAX ： 03-3204-8957
E-mail： [email protected]
