「宮っこ食育応援団」登録申請書
平成 年 月 日
宇都宮市長 佐藤栄一 あて
当団体は，宇都宮市食育推進計画に賛同し，食育活動を実施・協力できる団体として， 下記のとお り「宮っこ食育応援団」への登録を申請します。
記
ふりがな 団体名
代表者 役職 ふりがな
氏名
所在地 〒
電話番号 FAX番 号 E-mailアドレ
ス
団体等の概要 ※貴団体等の事業概要や参加目的についてご記入ください。
団体等の構成員数 人（ 年 月 現在）
【食育活動内容】
貴団体等が，現在行っている又は行う予定の活動について，該当する項目すべての□を■に塗り つぶしてください。
現在行っている活動 今後行う予定の活動
□食育イベント（講演会，講座，料理教室等）の 実施
□見学会の実施
□栽培・飼育等の体験活動の実施
□食育情報の提供（情報紙，レシピの配布等） □地場産物の販売
□地場産物を使ったメニューの提供
□提供するメニューのエネルギー・たんぱく 質・脂質・塩分の量についてメニュー表等に 表示する。
□食育イベント（講演会，講座，料理教室等）の 実施
□見学会の実施
□栽培・飼育等の体験活動の実施
□食育情報の提供（情報紙，レシピの配布等） □地場産物の販売
□地場産物を使ったメニューの提供
□提供するメニューのエネルギー・たんぱく質・ 脂質・塩分の量についてメニュー表等に表示 する。
□健康に配慮した食事の提供
□ そ の 他 （
）
□健康に配慮した食事の提供
□ そ の 他 （
）
※ 添付書類について
栄養成分表示・食事バランスガイド表示を実施している場合には，別紙「栄養価算定表」・「表示見 本」を添付してください。
【食育活動協力内容】
貴団体等が，市や他の登録団体が主催する食育活動において協力可能な活動について，該当する 項
目すべての□を■に塗りつぶし，その内容を簡単にご記入ください。
協力可能な活動 内容
□食育イベントに参加し，啓発 活動を行う
□講座・イベント等への講師・ ボランティア派遣
□見学・体験の受入
□食 育 推 進 に 関 す る 資 料 の 提 供・
貸出 □食材の提供
□施設の提供
□その他
□市が作成するポスターの掲示
□市が作成するパンフレット等 の配布
● 参考に，施設内の受動喫煙防止対策の状況についてお聞かせください。該当する項目の□を■に塗 りつぶしてください。
□禁煙時間を設けている
□禁煙席を設けるなど分煙を行っている □施設内を全面禁煙にしている
【担当者連絡先】
担当者連絡先の内容は，本申請書の記載内容に関する問合せ及び登録後に貴団体等あて情報提供 をする場合にのみ利用し，公表はいたしません。
担当者 役職 ふりがな
（裏面に続く）
氏名
電話番号 FAX番号
E-mailアドレ
ス
《事務局使用欄》 ※申請者は記入しないでください。
・ 登 録 の 可 否 ： 可 ・ 否 （ 理 由 ： ）
・登録区分：□食品製造・販売 □飲食店 □一般企業 □給食施設 □生産者
□ 学 校 □ 保 育 園 ・ 幼稚園 □ ボ ラ ン テ ィ ア 団 体 □ そ の 他 （ ）
