電
備
考
現 度
そ 他 担
当 者
異 動 事 由
係
氏名
退職 休職 長期欠席
死亡 転勤 法人番号
個人番号 住 所 所在地
氏 名 名 称
ウ 額 事業者
給与 徴収
一括徴収
提
出
・
控
用
ウ 額 新事業者 給与 徴収
円 月分 徴収 う連絡済
特別徴収
新 特 別 徴 収 義 務 者 特 別 徴 収 義 務 者 指 番 号
特別徴収義務者指 番号
月
日
個人番号
担当者
月割額
◎異動後
未徴収税額
ウ
徴収方法
・
・
選択し
当記号
○
囲
く
さい
異動 成9 月 日 一括徴収 申出
未徴収税額 本人 通知し 現住所欄 必 記入し く さい
成 月 日以降月 日 退職し 場合 必 一括徴収し く さい
普通徴収
ウ 額 本人 支払う当理由
選び ○印 け く さい
給与支払報告
特別徴収
異動 成 月日以降 月 日 支払わ 給与や退職手当 い
未徴収税額 少 い 電
所在地
名 称 〒
異 動 月 日 ※ 処 理 欄 月分
成
未徴収税額 ア イ
月分 特別徴収税額
税額
徴収税額 給
与 所 得 者
(
異 動 者
)
フリガナ 氏名
多治見市長
様
成 月
㊞ 特
別 徴 収 義 務 者 給 与 支 払 者
ア イ ウ
住 所
現住所
給与 支払 受け く 後 住所 成 9 月 日 住所
理 由 ．異動が 成9 月 日まで
で一括徴収の申出があったた
め
月 日申出
異動 成 月日以後 特 別徴収 希望 い
徴収予 月 日
徴収予 額 円
異動者 印
一括し
徴収税額
月分
月
日
納期限分
納入し
そ 他 理 由 円
円
円
係
給与所得者異動届出書
日
旧姓
個人番号
提出
新 度 過
度
成 9 月 日以前 退職者 市外 転出さ 方 い く一括徴収し く さい ※印 欄 記入 必要 あ
異動 あ 場合 速や 提出し く さい
特別徴収指 番号 給与所得等 係 市民税・県民税特別徴収税額 決 通知書 特別徴収義務者用 名欄右上 特別徴収税額納入書 印字し あ
係 氏名
