様式第 号 第 条関係
小千谷市住宅リフォ ム補助金交付申請書
年 日
小千谷市長 あ
申請者 住宅 所 者
〒 －
住 所
フリガナ
氏 印
生年 日T S H 年 日生
電話番号 － －
小千谷市住宅リフォ ム補助金 交付 受け い 小千谷市住宅リフォ ム補助金交付要綱 規定 よ
次 申請しま
対象住宅 所在地 土地 地番 小千谷市
補助対象工事費
市 他 補助制度 利用 無
□ 制度
□ 無
添付書類
記 本人 意事項
欄 意し
及び 書類
省略
ま
住民票 写し
市税 納税証明書
住宅 所 者 確認 書類
工事見積書 写し 複数 業種 渡 場合 全
工事着工前 写真 リフォ ム工事 行う場所全
そ 他市長 必要 認 書類
本人 意事項
私 小千谷市住宅リフォ ム補助金 交付申請 当 私 市税
納税状況 固定資産税課税状況 住民登録 他 補助制度 利用状況
い 市長 確認 意しま
氏 印
必 自署し 押印し く い
裏面
事業計画書
記入く
い
申請者 以 い 記入し い く い
市税納税状況 家屋 所 状況 住民登録
事業計画書
工事予定期間 年 日 ～ 年 日
施工業者
※ 請 け 業 者 い 記
入し い く い
※ 担 当 工 事 費 合 計 補 助
対 象 工 事 費 額
い 確認し く い
所在地
称
電話番号
担当工事 容
担当工事費
所在地
称
電話番号
担当工事 容
担当工事費
所在地
称
電話番号
担当工事 容
担当工事費
小千谷市住宅リフォ ム補助金交付要綱 規定 記 工事 施工 あ 小千谷市住宅
リフォ ム補助事業 利用 意しま
施工業者 ㊞
施工業者 ㊞
施工業者 ㊞
※ 担当 施工業者 複数 場合 そ 全 施工業者 署 押印 必要 請け業者 署
