様式第１号 第５条関
小千谷市定住 進事業家賃補助金交付申請書
年 月 日
小千谷市長 あ 。〒 ― )
。申請者)住所
氏名 印
電 番号。 ) ―
小千谷市定住 進事業家賃補助金 交付 受け い 次 申請します
本事業 審査 受け あ 小千谷市 私 住民登録状況及び市税 納入 状況 調査す こ 承諾します
1 補助金申請額 円。①× 月)
2 住 宅 種 類
一戸建借家 アパ ト そ 他。 当す 区 ○ 囲 く さい )
1 月 家賃 円÷3＝ 円…①
①：限度額20,000円 1,000円未満 捨
3 転入前 状況
住 所
勤 務先又 学校等 名称
4 転 入 年 月 日 年 月 日
5 添 付 書 類
1 住宅 賃貸借契約書 写し 2 履歴書
3 そ 他。 )
6 雇用主証明欄。現在 勤務先 証明 受け く さい ) 雇用証明
上記 も 年 月 日 常用雇用労働者 し 雇用し い こ
証明します 。※ﾊﾟｰﾄﾀｲﾑ労働者 契約社員 派遣労働者又 こ 属す 労働者 あ ませ )
年 月 日
事業所名称 所在地
代表者職氏名 印
