小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 新 規 ・ 更 新
変 更 ・
医療機関追加来 庁 者 身元確認
個人番号ｶ ｰ ﾄﾞ ・ 運転免許証 ・ 旅券 ・ 写真付証明書( ) 健康保険証 ・ 受給者証( ) ・ その他( )
※ 写真の無い証明書の場合は、2点以上の証明書が必要。 申請者番号確認 個人番号ｶ ｰ ﾄﾞ ・ 通知ｶ ｰ ﾄﾞ ・ 住民票(番号記載有) ・ その他( )
事
務
処
理
欄
添 付 書 類
申請書 ・ 世帯調書 ・ 医療意見書 ・ 同意書(保険者用) ・ 同意書(厚労省)※ 任意 ・ 健康保険証(写) ・ 重症患者認定申請書 所得証明書/ 非課税証明書 ・ 年金手帳(写) ・ その他（ ） ○不足書類提出予定日：
確 認 事 項
来庁者と 申請者の 関係確認
父 ・ 母 ・ 本人 ・ 代理人（関係: ／ 委任状 有・無 ） 収受印
▼代理権確認書類… 戸籍謄抄本 ・ 健康保険証 ・ その他（ ）
(該当の場合は下欄※ に対象者を記入)
※ 世帯内按分特例の対象者 指定難病 氏名
受給者
番 号
受診者と同じ世帯内で、指定難病 ・小児慢性特定疾病の受給や申請が
ある人。本人の指定難病も含む。
小児慢性 氏名
受給者
番 号
電話自 己 負 担
上限月額の
特 例
重 症 患 者 認 定 該当 ・ 非該当 人 工 呼 吸 器 等 装 着 該当 ・ 非該当
高 額 治 療 継 続 該当 ・ 非該当 世 帯 内 按 分 特 例
該当 ・ 非該当
医療機関等の名称 所 在 地 ・ 電 話 番 号
受診を希望する
指定医療機関の
名 称
電話
電話
（薬局、訪問看護 事業書等を含む）
電話
住 所
※ 受診者と 異なる場合
〒
相模原市 区
申
請
者
ﾌ ﾘｶ ﾞﾅ
受診者との続柄 父 ・ 母 ・ その他（ ）
氏 名
日中に連絡の 取れる電話番号
（ ）
個人番号
加 入 の
医療保険
被保険者氏名 受診者との続柄 父 ・ 母 ・ 本人 ・ その他（ ）
保 険 者 名
(保険証の発行機関)
被保険者証の 記号・番号
記号 番号
保 険 種 別 健康保険協会 ・ 健康保険組合 ・ 共済組合 ・ 国民健康保険 ・ 国保組合 ・ 生活保護 ・ その他
1． 必要です。
2． 必要あり ません。
平成 年 月 日
（ あて先） 相模原市長
申請者氏名
印(自署の場合は押印を省略できます)
下記の通り 、 小児慢性特定疾病医療費の支給を申請し ます。 あわせて、 支給認定に必要な市民税の課税内容に関する情報を
調査するこ と 及び医療意見書が保健相談の資料に使用さ れるこ と について同意し ます。
また、 相模原市の保健師が連絡する場合も あるこ と について、 承諾し ます。
受
診
者
ﾌ ﾘｶ ﾞﾅ
性 別 生 年 月 日 ( 年 齢 )
氏 名
男 ・ 女 平成 年 月 日生( 歳)
個人番号住 所
〒
相模原市 区
疾病名
受給者
番 号
手帳交付
