しましたので，連絡します。
〒
〒
〒
名 称 施
設
所 在 地
電 話 番 号 退 所(居)
後 住 所 被保険者番号 函 館 市 長 様
次の者が下記の施設
保 険 者 名 保 険 者 番 号
成 月 日
入所 居 ・退所 居 月日 成 月 日 に入所 居
を退所 居
入 所(居) 前 住 所
明・大・昭 月 日 男 ・ 女
介護保険 住所地特例対象施設 入所 居 ・ 退所 居 連絡票
フ リ ガ ナ
氏 名 被
保
険
者
生 月日 性 別
退 所(居) 理 由
介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票pdf
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