家畜所有者の「定期の報告」｜農林水産｜東京都産業労働局

様式第14号 第21条 2関係

定

期

報

告

書

成 日

東京都知 殿

氏 (法人 場合に 、そ 名称及び代表者氏名)

印

電 番号

家畜伝染病予防法第12条 第1項 規定 以 報告

基本情報

家畜 者 氏 又 称

家畜 者

郵便番号

管理者 氏 又 称

管理者

郵便番号

農場 称

農場 在地

郵便番号

家畜 種類及 頭羽数

乳用雌牛

成牛 (満24 齢以 )

育成牛 (満4 齢以

満24 齢未満)

子牛 (満10日齢以

満 齢未満)

頭 頭 頭

肥育牛 乳用種 雄牛及 交雑種 牛 除

成牛(肥育後期 牛) (満24 齢以 )

肥育前期 牛 (満 齢以

満 齢未満)

育成牛 (満4 齢以

満 齢未満)

子牛 (満4 齢未満)

家畜 種類及 頭羽数 続

肥育牛 乳用種 雄牛及 交雑種 牛 限

成牛 肥育後期 牛 (満17 齢以 )

肥育前期 牛 (満7 齢以

満17 齢未満)

育成牛 (満4 齢以

満7 齢未満)

子牛 (満4 齢未満)

頭 頭 頭 頭

繁殖牛

成牛 (満24 齢以 )

育成牛 (満4 齢以

満24 齢未満)

子牛 (満 齢未満)

頭 頭 頭

肥育豚 (子豚 除 )

繁殖豚

子豚 (離乳 豚 満3 齢未満)

成豚 (満12 齢以 )

育成豚 (満3 齢以

満12 齢未満)

頭 頭 頭 頭

採 鶏

肉用鶏 成鶏

(満150日齢以 )

育成鶏 (満150日齢未満)

羽 羽 羽

他

他

他

他

頭(羽) 頭(羽) 頭(羽) 頭(羽)

畜舎等 数 畜舎 棟 ふ 舎 棟

注意

本報告書 農場 家畜 者 当 者以外 管理者 あ 場合 あ 当

管理者 作成 提出 本報告書 記載 項 当 2 日時点

氏 自筆 記入 押印 省略

管理者 氏 又 称 欄及 管理者 欄 家畜 者以外 当 家畜 管理

者 あ 場合 記入

3 家畜 飼養頭羽数 い 当 2 日時点 い 日前 家畜 出荷又 移動

行 当 家畜 飼養頭羽数 通常 相当程度少 い場合 あ 当 出荷又

移動 行 日 前日時点

4 家畜 種類及 頭羽数 欄 け 用語 成牛 成豚 成鶏等 各家畜 分欄 内

5 家畜 種類及 頭羽数 他 欄 水牛 鹿 馬 羊 山羊 い

あ う う 鳥及 七面鳥 う 種類 当

括弧内 記入 頭数 羽数 記入

6 畜舎等 数 い 規模 者 牛 水牛及 馬 あ 頭 鹿 羊 山羊

豚及 い あ 頭未満 鶏 あ う 鳥及 七面鳥 あ

飼養衛生管理基準

遵守状況

記載方法 遵守 い 項目 □ チ ック印( ) 付け

当 い項目 ん 付け

牛

水牛

鹿

羊及

山羊

場合

家畜防疫 関 最新情報 把握等 発生予防や 延防止 関 情報 入手等

自 飼養 家畜 感染 伝染性疾病 発生 予防及 延防止 関 情報 把握 い

例 家畜保健衛生 情報 確認 指 遵守 い

農林水産省 家畜防疫 関 ム 閲覧 い

家畜衛生 関 講習会 研修会 参加 い

衛生管理 域 農場内 い 病原体 持 込 防止 家畜 飼養 係 衛 生管理 行う 必要 域 いう 以 設定

衛生管理 域 設定 い

衛生管理 域 以外 域 境界 分 う い

衛生管理 域へ 病原体 持 込 防止

門又 看板 設置等 必要 い者 衛生管理 域 立 入 い う い

衛生管理 域 出入 車両 消毒 い

衛生管理 域及 畜舎 出入 者 手指 洗浄又 消毒及 靴 消毒 い

他 畜産施設 立 入 者 必要 あ 場合 除 日 う 衛生管理 域

立 入 い う い 家畜防疫員 獣 師 他 畜産関係者 除

過去 週間以内 海外 入国 又 帰国 者 必要 あ 場合 除 衛生管

理 域 立 入 い う い

他 畜産関係施設等 使用 又 使用 あ 物品 あ 飼養 家畜

直接接触 衛生管理 域 持 込 場合 洗浄又 消毒 い

過去 以内 海外 使用 衣服及 靴 衛生管理 域 持 込 い う

い や 得 持 込 場合 前 洗浄 消毒等 措置 講 い

生動物等 病原体 侵入防止

畜舎 給餌設備及 給水設備並 飼料 保管場 鳥等 生動物 排 物

等 混入 い う必要 措置 講 い

飼養 家畜 飲用 適 水 給 い

衛生管理 域 衛生状態 確保

施設及 器具 清掃又 消毒 定期的 い

家畜 体液 生乳 除 付着 物品 注射針 人工授精用器具等 使用

頭 交換又 消毒 い

畜 又 ハッチ 空 場合 清掃及 消毒 い

家畜 健康 悪影響 及 う 過密 状態 家畜 飼養 い い

家畜 健康観察 異状 確認 場合 対処

家畜 特定症状 エ 確認 場合 直 家畜保健衛生 通報

い

家畜 特定症状 確認 場合 農場 家畜及 死体 畜産物並 排 物 出荷 又 移動 い い

家畜 特定症状以外 異状 確認 場合 直 獣 師 診療 け い

日 飼養 家畜 健康観察 い

他 農場等 家畜 入 場合 入元 疾病 発生状況や 入 家畜

健康状態 確認等 い

他 農場 家畜 入 場合 当 家畜 異状 い 確認 間

他 家畜 接触 い う い

家畜 出荷 又 移動 場合 家畜 付着 排 物等 汚 除 出荷又 移動 直前 健康状態 確認 い

家畜 死体又 排 物 移動 場合 漏出 防止 措置 講 い

埋 等 準備

埋 地 確保 い

焼 又 化製 準備措置 講 い

感染 ト等 早期特定 記録 作成及 保管

衛生管理 域 立 入 者 関 記録 作成 少 間保存 い

家畜 者及 従業員 海外へ 渡航 関 記録 作成 少 間保存 い

家畜 異状 関 記録 作成 少 間保存 い

大規模 者 関 追加措置 大規模 者 記入

農場 家畜保健衛生 緊密 連携 い 担当獣 師又 診療施設 定 家畜 健康管理 い 定期的 指 け い

従業員 家畜 特定症状 確認 場合 大規模 者 許可 得 直 家畜保 健衛生 通報 規定 作成 従業員 周知徹底 い

他 飼養衛生管理基準 項目以外 行 い 衛生管理 組 記入

エ 特定症状 対象 家畜伝染病 口蹄疫

39.0℃以 発熱及 泡沫性流涎 跛行 起立 能 泌乳 大幅 又 泌乳 停

止 あ 口腔内 口唇 鼻腔内 鼻部 蹄部 乳頭又 乳 以 口腔内等

いう 水疱 潰瘍又 瘢痕 外傷 起因 除 以 水疱等 い

う あ 鹿 あ 39.0℃以 発熱 あ 口腔内等 水疱等

あ

一 畜 内 畜 頭 家畜 飼養 い 場合 あ 一 畜舎

内 い 複数 家畜 口腔内等 水疱等 あ

一 畜 内 い 半数以 哺乳畜 畜 頭 哺乳畜 飼養 い

場合 あ 一 畜舎内 い 隣接 複数 畜 内 哺乳畜 当日及

前日 日間 い 死亡

家畜 飼養管理 設備 故 気温 急激 変化 火災 風水害 他

飼養衛生管理基準

遵守状況

記載方法 遵守 い 項目 □ チ ック印( ) 付け

当 い項目 ん 付け

豚及

い

場合

家畜防疫 関 最新情報 把握等 発生予防や 延防止 関 情報 入手等

自 飼養 家畜 感染 伝染性疾病 発生 予防及 延防止 関 情報 把握 い

例 家畜保健衛生 情報 確認 指 遵守 い

農林水産省 家畜防疫 関 ム 閲覧 い

家畜衛生 関 講習会 研修会 参加 い

衛生管理 域 農場内 い 病原体 持 込 防止 家畜 飼養 係 衛 生管理 行う 必要 域 いう 以 設定

衛生管理 域 設定 い

衛生管理 域 以外 域 境界 分 う い

衛生管理 域へ 病原体 持 込 防止

門又 看板 設置等 必要 い者 衛生管理 域 立 入 い う い

衛生管理 域 出入 車両 消毒 い

衛生管理 域及 畜舎 出入 者 手指 洗浄又 消毒及 靴 消毒 い

衛生管理 域専用 衣服及 靴 設置 出入 者 着用 い

他 畜産施設 立 入 者 必要 あ 場合 除 日 う 衛生管理 域

立 入 い う い 家畜防疫員 獣 師 他 畜産関係者 除

過去 週間以内 海外 入国 又 帰国 者 必要 あ 場合 除 衛生管

理 域 立 入 い う い

他 畜産関係施設等 使用 又 使用 あ 物品 あ 飼養 家畜

直接接触 衛生管理 域 持 込 場合 洗浄又 消毒 い

過去 以内 海外 使用 衣服及 靴 衛生管理 域 持 込 い う い や 得 持 込 場合 前 洗浄 消毒等 措置 講 い

食品循環資源 原材料 飼料 給 場合 い 生肉 含 又 含 可能

生動物等 病原体 侵入防止

畜舎 給餌設備及 給水設備並 飼料 保管場 鳥等 生動物 排 物

等 混入 い う必要 措置 講 い

飼養 家畜 飲用 適 水 給 い

家畜 死体 保管 場合 保管場 へ 生動物 侵入 防止 措置 講 い

衛生管理 域 衛生状態 確保

施設及 器具 清掃又 消毒 定期的 い

家畜 体液 付着 物品 注射針 人工授精用器具等 使用 注射針 あ 少 畜 人工授精用器具等 あ 頭 交換又 消毒

い

畜 又 畜 空 場合 清掃及 消毒 い

家畜 健康 悪影響 及 う 過密 状態 家畜 飼養 い い

家畜 健康観察 異状 確認 場合 対処

家畜 特定症状 エ 確認 場合 直 家畜保健衛生 通報

い

家畜 特定症状 確認 場合 農場 家畜及 死体 畜産物並 排

物 出荷 又 移動 い い

家畜 特定症状以外 異状 確認 場合 直 獣 師 診療 け

い

日 飼養 家畜 健康観察 い

他 農場等 家畜 入 場合 入元 疾病 発生状況や 入 家畜

健康状態 確認等 い

他 農場 家畜 入 場合 当 家畜 異状 い 確認 間

他 家畜 接触 い う い

家畜 出荷 移動 直前 健康状態 確認 い

家畜 死体又 排 物 移動 場合 漏出 防止 措置 講 い

埋 等 準備

埋 地 確保 い

感染 ト等 早期特定 記録 作成及 保管

衛生管理 域 立 入 者 関 記録 作成 少 間保存 い

家畜 者及 従業員 海外へ 渡航 関 記録 作成 少 間保存

い

家畜 入 出荷又 移動 関 記録 作成 少 間保存 い

家畜 異状 関 記録 作成 少 間保存 い

大規模 者 関 追加措置 大規模 者 記入

農場 家畜保健衛生 緊密 連携 い 担当獣 師又 診療施設 定

家畜 健康管理 い 定期的 指 け い

従業員 家畜 特定症状 確認 場合 大規模 者 許可 得 直 家畜保

健衛生 通報 規定 作成 従業員 周知徹底 い

他 飼養衛生管理基準 項目以外 行 い 衛生管理 組 記入

エ 特定症状 対象 家畜伝染病 口蹄疫

39.0℃以 発熱及 泡沫性流涎 跛行 起立 能 泌乳 大幅 又 泌乳 停

止 あ 口腔内 口唇 鼻腔内 鼻部 蹄部 乳頭又 乳 以 口腔内等

いう 水疱 潰瘍又 瘢痕 外傷 起因 除 以 水疱等 い

う あ 鹿 あ 39.0℃以 発熱 あ 口腔内等 水疱等

あ

一 畜 内 畜 頭 家畜 飼養 い 場合 あ 一 畜舎

内 い 複数 家畜 口腔内等 水疱等 あ

一 畜 内 い 半数以 哺乳畜 畜 頭 哺乳畜 飼養 い

場合 あ 一 畜舎内 い 隣接 複数 畜 内 哺乳畜 当日及

前日 日間 い 死亡

家畜 飼養管理 設備 故 気温 急激 変化 火災 風水害 他

飼養衛生管理基準

遵守状況

記載方法 遵守 い 項目 □ チ ック印( ) 付け

当 い項目 ん 付け

鶏

あ

う

う

鳥及

七面鳥

場合

家畜防疫 関 最新情報 把握等 発生予防や 延防止 関 情報 入手等

自 飼養 家畜 感染 伝染性疾病 発生 予防及 延防止 関 情報 把握 い

例 家畜保健衛生 情報 確認 指 遵守 い

農林水産省 家畜防疫 関 ム 閲覧 い

家畜衛生 関 講習会 研修会 参加 い

衛生管理 域 農場内 い 病原体 持 込 防止 家畜 飼養 係 衛 生管理 行う 必要 域 いう 以 設定

衛生管理 域 設定 い

衛生管理 域 以外 域 境界 分 う い

衛生管理 域へ 病原体 持 込 防止

門又 看板 設置等 必要 い者 衛生管理 域 立 入 い う い

衛生管理 域 出入 車両 消毒 い

衛生管理 域及 家 舎 出入 者 手指 洗浄又 消毒及 靴 消毒

い

衛生管理 域専用 衣服及 靴並 家 舎 靴 設置 出入 者 着用

い

他 畜産施設 立 入 者 必要 あ 場合 除 日 う 衛生管理 域

立 入 い う い 家畜防疫員 獣 師 他 畜産関係者 除

過去 週間以内 海外 入国 又 帰国 者 必要 あ 場合 除 衛生管

理 域 立 入 い う い

他 畜産関係施設等 使用 又 使用 あ 物品 あ 飼養 家 直接接触 衛生管理 域 持 込 場合 洗浄又 消毒 い

過去 以内 海外 使用 衣服及 靴 衛生管理 域 持 込 い う い や 得 持 込 場合 前 洗浄 消毒等 措置 講 い

生動物等 病原体 侵入防止

家 舎 給餌設備及 給水設備並 飼料 保管場 鳥等 生動物 排

生動物 排 物 混入 あ 水 家 給 場合 消毒 い

鳥等 生動物 家 舎へ 侵入 防止 防鳥ネット等 設置及 修繕 い

家 舎 屋根又 壁面 破損 あ 場合 破損箇 修繕 い

家 死体 保管 場合 保管場 へ 生動物 侵入 防止 措置

講 い

衛生管理 域 衛生状態 確保

家 舎及 器具 清掃又 消毒 定期的 い

家 舎又 ケ 空 場合 清掃及 消毒 い

家 健康 悪影響 及 う 過密 状態 家 飼養 い い

家 健康観察 異状 確認 場合 対処

家 特定症状 エ 確認 場合 直 家畜保健衛生 通報 い

家 特定症状 確認 場合 農場 家 及 死体 畜産物並 排 物 出荷 又 移動 い い

家 特定症状以外 異状 確認 場合 直 獣 師 診療 け い

日 飼養 家 健康観察 い

他 農場等 家 入 場合 入元 疾病 発生状況や 入 家 健康状態 確認等 い

他 農場 家 入 場合 当 家 異状 い 確認 間 他 家 接触 い う い

家 出荷又 移動 直前 健康状態 確認 い

家 死体又 排 物 移動 場合 漏出 防止 措置 講 い

埋 等 準備

埋 地 確保 い

感染 ト等 早期特定 記録 作成及 保管

衛生管理 域 立 入 者 関 記録 作成 少 間保存 い

家 者及 従業員 海外へ 渡航 関 記録 作成 少 間保

存 い

家 入 出荷又 移動 関 記録 作成 少 間保存 い

家 異状 関 記録 作成 少 間保存 い

大規模 者 関 追加措置 大規模 者 記入

農場 家畜保健衛生 緊密 連携 い 担当獣 師又 診療施設 定

家 健康管理 い 定期的 指 け い

従業員 家 特定症状 確認 場合 大規模 者 許可 得 直 家畜

保健衛生 通報 規定 作成 従業員 周知徹底 い

他 飼養衛生管理基準 項目以外 行 い 衛生管理 組 記入

エ 特定症状 対象 家畜伝染病 高病原性鳥インフ ンザ又 病原性鳥インフ

ンザ 場合

一 家 舎内 い 一日 家 死亡率 対象期間 当日 遡 21日間

け 均 家 死亡率 倍以 家 飼養管理

設備 故 気温 急激 変化 火災 風水害 他 非常災害等高病原性鳥インフ ン

ザ以外 情 あ 明 場合 限 い

家 対 動物用生物学的製剤 使用 場合 い 当 家 Ａ型インフ

飼養衛生管理基準

遵守状況

記載方法 遵守 い 項目 □ チ ック印( ) 付け

当 い項目 ん 付け

馬

場合

家畜防疫 関 最新情報 把握等 発生予防や 延防止 関 情報 入手等

自 飼養 家畜 感染 伝染性疾病 発生 予防及 延防止 関 情報 把握 い

例 家畜保健衛生 情報 確認 指 遵守 い

農林水産省 家畜防疫 関 ム 閲覧 い

家畜衛生 関 講習会 研修会 参加 い

衛生管理 域 農場内 い 病原体 持 込 防止 家畜 飼養 係 衛 生管理 行う 必要 域 いう 以 設定

衛生管理 域 設定 い

衛生管理 域 以外 域 境界 分 う い

衛生管理 域へ 病原体 持 込 防止

門又 看板 設置等 必要 い者 衛生管理 域 立 入 い う い

衛生管理 域 出入 車両 消毒 い

厩舎 出入 者 手指 洗浄又 消毒及 靴 消毒 い

生動物等 病原体 侵入防止

厩舎 給餌設備及 給水設備並 飼料 保管場 鳥等 生動物 排 物

等 混入 い う必要 措置 講 い

飼養 馬 飲用 適 水 給 い

馬 死体 保管 場合 保管場 へ 生動物 侵入 防止 措置 講

い

衛生管理 域 衛生状態 確保

厩舎及 器具 清掃又 消毒 定期的 い

厩舎 空 場合 清掃及 消毒 い

馬 健康観察 異状 確認 場合 対処

馬 異常 確認 場合 直 獣 師 診療 け い

他 農場等 馬 入 場合 入元 疾病 発生状況や 入 馬 健康 状態 確認等 い

他 農場 馬 入 場合 当 馬 異状 い 確認 間 他 馬 接触 い う い

馬 移動又 出荷 行う場合 移動又 出荷 直前 健康状態 確認 い

馬 死体又 排 物 移動 場合 漏出 防止 措置 講 い

感染 ト等 早期特定 記録 作成及 保管

馬 入 出荷又 移動 関 記録 作成 少 間保存 い

馬 異状 関 記録 作成 少 間保存 い

大規模 者 関 追加措置 大規模 者 記入

農場 家畜保健衛生 緊密 連携 い 担当獣 師又 診療施設 定 馬 健康管理 い 定期的 指 け い

伝染性疾病 発生 予防及 延防止 関 情報 全従業員 周知徹底 い

添付書類

提出 日 成

氏 (法人 場合に 、そ 名称及び代表者氏名)

農場

面図

エ 衛生管理 域 出入口 消毒設備 設置箇 明示 い

エ 前 報告 変更 無い場合 変更 記入 い 面図 省略可

畜舎 増改築や衛生管理 域等 変更等 前 報告内容 変更 あ 場合 必 面図 提出 い

エ3 敷地面積や畜舎等 大 わ う 主 施設等 実寸 面積 記入 い

エ 面図 枠内 入 い場合 既存 面図 利用 作成 場合 別紙

必要 い者 衛生管理 域 立 入 い う 衛生管理 域 立 入 者 飼養 家畜 接触 機会 最 限 講 措置 内容

衛生管理 域 畜舎等 出入口付近 設置 消毒設備 種類

畜舎 家畜 飼養密度

畜 舎 飼養形態 飼養密度

●記述例

畜舎 及 飼養形態

畜舎 畜舎 畜舎 記述 可

牛 搾乳用 繁殖用 育成用 肥育用 繋 フ ト 牛 等 豚 繁殖用 育成用 肥育用 ト 豚 等

家 採 用 肉用 ケ 飼 屋飼い等 展示用 教育用 愛玩等

飼養密度 ○○㎥ /頭 ○○頭 羽 /○○㎥

飼養密度 家畜 収容 い 最 単 画 床面積与収容頭数 算出

基本 例え

ア 画 床面積や収容頭数 一 い場合 農場内 最 単 画 均 床面積与 均収容頭数 算出

イ 一農場 種豚 豚 育成豚 肥育豚 飼養 い 場合 い 算出

該当するも に○、そ 他 場合 具体的に記入してください

看板

掲示板

門扉

カラー

ーン

ロープ

石灰帯

そ

他

該当するも に○、そ 他 場合 具体的に記入してください

衛生管理 域

噴霧器

動力、手動

消毒用マット

消毒

ート

石灰散布

手洗い設備

そ

他

畜舎等出入口

踏込消毒槽

消毒用マット

手洗い設備

埋 用地 確保 状況

該当するも に○

確保 い 自己 地 借地 確保 い い

ア. 自己所有地 場合

埋却用地 所在地 面積 現況

農場から

距離(km)

空地 畑 山林 そ 他

空地 畑 山林 そ 他

空地 畑 山林 そ 他

イ. 埋却用地 自己 所有地 い場合

埋却用地 所有者 所在地 面積 現況等

所有者 氏名 名称

埋却用地 所在地

面積 現況

農場から

距離(km)

空地 畑 山林 そ 他

空地 畑 山林 そ 他

空地 畑 山林 そ 他

当該土地利用 関す 契約 有無

有 ・ 無 該当項目 ○

ウ. 埋却用地 近隣住民そ 他 関係者 埋却 実施 関す 説明 有無

有 ・ 無 該当項目 ○

エ. ウ 説明 対す 当該関係者 承諾 有無

有 ・ 無 該当項目 ○

焼 化製 準備措置 講 い 場合 状況

ア. 焼却施設・化製場 名称所在地・農場 距離

イ. 焼却施設・化製場 近隣住民そ 他 関係者 焼却・化製実施 関す 説明 有無

有 ・ 無 該当項目 ○

ウ. イ 説明 対す 当該関係者 承諾 有無

有 ・ 無 該当項目 ○

埋 用地 焼 施設 化製場 確保 い い場合 確保 組 状況

大規模 者 場合 担当 獣 師 氏 属又 担当 診療施設 称

大規模 者 馬 除 場合 従業員 農林水産大臣 定 一定 症状 確認 場合 家畜保健衛生 へ直 通報 規定 写 添付

備考：大規模所有者 1農場当た 飼養等羽数 下表 頭羽数 該当す 農場 す

家 畜 の 種 類 頭 数

成 牛

満24カ月齢以上の牛 乳用雄牛・交雑種以外の牛

頭以上 満17カ月齢以上の牛 乳用雄牛・交雑種の牛

育成牛

満4カ月から満24カ月未満の牛 乳用雄牛・交雑種以外の牛

, 頭以上

満4カ月から満17カ月齢未満の牛 乳用雄牛・交雑種の牛

水牛及 馬 頭以上

鹿、めん羊、山羊、豚及 いの , 頭以上

鶏及 うずら 万羽以上

あ る、き 、 ょう、ほろほろ鳥

及 七面鳥

万羽以上

名 称：

所在地：

農場 距離： Km

該当するも に○、そ 他 場合 具体的に記入してください

土地 取得検討中 地権者と交渉中 土地 賃貸契約中

焼却施設を検討中 化製場検討中

そ 他

獣 師氏名：